La Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) es una enfermedad rara y compleja, que requiere de un abordaje multidisciplinar y con alto grado de cualificación tanto para su diagnóstico como para su tratamiento y seguimiento. La unidad de HAP del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla es una unidad especializada con gran experiencia y cualificación, y desde enero de 2022 está integrada en la red europea de enfermedades respiratorias raras (ERN-Lung) como centro europeo de referencia para esta entidad.
Tanto en el momento del diagnóstico como durante el seguimiento es fundamental hacer una estratificación de riesgo de los pacientes con HAP para identificar a aquellos con mayor gravedad y con más riesgo de mortalidad, y en quienes se debe intensificar el tratamiento de la enfermedad. Esta estratificación de riesgo es compleja e incluye múltiples variables clínicas, analíticas, de imagen, hemodinámicas, e incluye también diferentes pruebas de esfuerzo. Aunque existen diferentes escalas de riesgo como el REVEAL, REVEAL 2.0 o REVEAL-Lite, la más frecuentemente utilizada es la recomendada en la guía de las sociedades europeas de Cardiología y Neumología (ESC/ERS) de 2015. En esta guía, se clasificaba a los pacientes en tres grupos de riesgo: riesgo bajo (<5% mortalidad al año), riesgo intermedio (5-10% de mortalidad al año) y alto riesgo (> 10% de mortalidad al año). En ese abordaje pronóstico se proponían dos pruebas de esfuerzo, como son la prueba de marcha de 6 minutos (PM6M) y la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP).
Recientemente, investigadores del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) y de IDIVAL llevaron a cabo un estudio de investigación clínica en el que ponían de manifiesto la falta de concordancia entre las diferentes pruebas de esfuerzo en la estratificación pronóstica de pacientes con HAP atendidos en su unidad.
Se estudiaron un total de 140 evaluaciones de riesgo sucesivas de un total de 40 pacientes con HAP en seguimiento en el HUMV, cuya etiología más frecuente fue la HAP idiopática, afectando predominantemente a mujeres (67,5%) de una edad media de 42,57 años, y cuyo tratamiento más frecuente era la doble terapia oral con inhibidores de fosfodiesterasa 5 y antagonistas del receptor de la endotelina.
Se estudió la concordancia entre la distancia recorrida en la PM6M y las diferentes variables de la PECP como son el consumo de O2 (expresado en ml/kg/minuto y % respecto a valores teóricos) y la relación VE/VCO2. Según la PM6M ningún paciente estaría en situación de riesgo elevado, un 27,1% estarían en riesgo intermedio y un 72,9% en riesgo bajo. Sin embargo, el consumo de O2 en ml/kg/minuto identificó un 12,1% de pacientes de riesgo alto mientras que expresado en % solo un 5%. Por su parte, el VE/VCO2 identificó hasta un 31,4% de pacientes de riesgo alto.
Utilizando todas las variables propuestas en la guía ESC/ERS de 2015 para las dos pruebas de esfuerzo (distancia recorrida en la PM6M, consumo de O2 en ml/kg/minuto, consumo de O2 en % y VEVCO2), solo un 15,7% de los pacientes estaban identificados en el mismo nivel de riesgo. Lo más preocupante fue encontrar que utilizando solo las variables de la PECP hasta un 75% de los pacientes estaban en riesgos diferentes usando las 3 variables diferentes a pesar de tratarse de la misma prueba, pero más preocupante aun fue encontrar que un 40,7% de los pacientes se encontraban en riesgos diferentes usando el consumo de O2 expresado en valores absolutos o en %. Los índices Kappa de concordancia entre diferentes variables fueron todos por debajo de 0,400.
Por lo tanto, parece que los puntos de corte establecidos para las variables de esfuerzo en la guía ESC/ERS de 2015, que han sido recientemente ratificados en la guía ESC/ERS de 2022 no identifican bien los diferentes niveles de riesgo, ya que incluso una misma variable como es el consumo de O2 puede identificar a los pacientes en diferentes niveles de riesgo si se expresa en valores absolutos o porcentajes, lo que sugiere que es preciso redefinir esos puntos de corte para poder clasificar mejor a los pacientes en su nivel de riesgo correspondiente.
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