Ana González-Pinto: 'El abuso de drogas es un problema comórbido común en pacientes con primeros episodios de psicosis y trastorno bipolar'

Desde el Área de Calidad se coordina la implantación de políticas y acciones orientadas a la mejora continua en el CIBERSAM. La doctora Ana González-Pinto, coordinadora del Programa de Calidad y Evaluación Interna, repasa en esta entrevista los principales pasos y los retos de futuro en este campo. Además, hace un recorrido por el trabajo investigador del grupo que lidera en la Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitaria, especialmente centrado en la esquizofrenia y los primeros episodios psicóticos, y el trastorno bipolar, con una destacada línea enfocada en la influencia del cannabis en la evolución de las enfermedades ment

-Usted coordina el Programa de Calidad y Evaluación Interna del CIBERSAM, ¿cuáles son las principales iniciativas en materia de políticas de calidad que se han llevado a cabo hasta el momento?

-El CIBERSAM se ha acreditado y cumple los requisitos recogidos en la norma ISO 9001:2008 en los procedimientos administrativos y Biobancos. Esta fue una primera iniciativa que nos ha permitido trabajar en la mejora continua durante todos estos años. Dentro de estas mejoras cabe destacar la realización de encuestas tanto a los investigadores, como a los contratados, y a los agentes externos. Las respuestas nos han permitido conocer año a año la satisfacción de nuestros recursos humanos. Así se han creado premios para incentivar a los contratados, y reuniones para dar visibilidad a los jóvenes.

Además de los recursos humanos, hemos trabajado en la mejora de los sistemas de evaluación de los grupos y de las plataformas que tenemos. Por último, en este contexto de mejora, se ha incidido de forma continua en mantener buenos canales de comunicación, con reuniones presenciales y teleconferencias mensuales y en el gasto responsable y adecuado de los recursos disponibles.

-¿Cuáles son los principales puntos recogidos en el Plan de Calidad del CIBERSAM y cuál está siendo el grado de consecución de los objetivos recogidos en el mismo?

-En el área de Calidad del CIBERSAM se llevan a cabo de forma anual actuaciones dirigidas a la evaluación y consecución de los objetivos estratégicos definidos en el Plan Estratégico: aplicar y analizar cuestionarios de satisfacción interna (Investigadores Principales, contratados y otros miembros de CIBERSAM) y satisfacción externa; detectar y diseñar actuaciones para áreas de mejora; e identificar e implantar acciones preventivas.

Se ha cumplido con los objetivos en todos los indicadores del área de Calidad del Plan Estratégico 2014/2016 y se han propuesto nuevas líneas de actuación para el próximo Plan Estratégico 2017/2019. Entre muchas otras, queremos mejorar el análisis de nuestros ensayos clínicos, ya que creemos que el sistema actual no logra capturar toda la actividad realizada.

-El CIBERSAM cuenta además con un Código de Buenas Prácticas de Investigación, ¿qué implican estas normas éticas?

-En efecto, el CIBERSAM cuenta con un Código de Buenas Prácticas de Investigación que es adoptado por todos los investigadores. El cumplimiento de un código de buena práctica científica supone mantener unos principios éticos y requerimientos legales, de acuerdo con las normativas éticas internacionales de la investigación recogidas en la Declaración de Helsinki (la obtención de consentimiento informado, la valoración detallada de relación riesgo/beneficio del estudio y la imparcialidad en la selección y seguimiento de los participantes en el estudio), elementos esenciales en todo trabajo de investigación que pretenda expandir el conocimiento científico en un marco de credibilidad y respeto por parte de la sociedad.

Asimismo, CIBERSAM ha incorporado en su Sistema de Gestión de Calidad un protocolo de funcionamiento basado en normas éticas nacionales e internacionales para el manejo y transporte de las muestras biológicas entre laboratorios de CIBERSAM (tanto de animales de experimentación o de experimentos con células, como provenientes de pacientes o controles), que garantiza en todo momento la calidad y estabilidad de las muestras que están bajo su control y los datos asociados a las mismas.

-Su grupo trabaja en dos grandes campos de investigación, centrados en la esquizofrenia y los primeros episodios psicóticos, y el trastorno bipolar, ¿qué líneas de trabajo tienen en marcha y con qué resultados?

-En estos últimos años hemos centrado nuestros esfuerzos en la investigación de las fases tempranas de las psicosis y el trastorno bipolar, y en el desarrollo de estrategias y tratamientos para su mejora. Las líneas principales en cuanto a las bases neurobiológicas de daño y reparación ha sido el estudio de la inflamación, de los fatores neurotróficos como elementos reparadores, y de la relación entre ambos. Dentro del abordaje terapéutico hemos centrado muchísimos esfuerzos humanos y materiales en el estudio de la influencia del cannabis en la evolución de las enfermedades, y en la mejora que se produce al abandonar esta droga. Inmediatamente después de encontrar estos hallazgos diseñamos una terapia para el abandono de cannabis, y desarrollamos un ensayo clínico, en este momento multicéntrico, para ayudar a los pacientes a reducir, e incluso abandonar el consumo. Además, nuestras colaboraciones con empresas de ingeniería y en el seno de varios estudios europeos, hemos diseñado plataformas para mejorar la vida de estos pacientes, y disminuir el riesgo de suicidio.

En relación a la inflamación y factores neurotróficos, hemos comprobado como los tratamientos revierten en parte la inflamación asociada a la enfermedad, y mejoran el pronóstico. Pero aquellos pacientes con predominio de receptores para el BDNF ineficaces no responden bien a los tratamientos. Creemos que se deben diseñar tratamientos diferentes para estos pacientes. Este hallazgo ha sido patentado.

-Su grupo está muy especializado en el estudio de la evolución de los pacientes que han sufrido un primer brote psicótico, ¿qué líneas de investigación están llevando a cabo en este campo?

-Además de los estudios de inflamación y de cannabis que he comentado, llevamos a cabo ahora un estudio sobre la adherencia terapéutica y las estrategias para su mejora, que está siendo el tema de una tesis doctoral que se realiza en nuestro grupo. Y hemos querido dar un paso más estudiando también a los pacientes con alto riesgo de psicosis, en los que parece que el BDNF tiene unos niveles aún más bajos. Este estudio lo realizamos en colaboración con algunos investigadores japoneses. Nos ha parecido interesante estudiar otros factores ambientales y su relación con factores biológicos y en este sentido en este momento estamos realizando un estudio experimental en menores con enfermedad mental con antecedentes de malos tratos. Queremos conocer si su reactividad al estrés es mayor, y si eso puede tener que ver con determinados factores epigenéticos. También estudiamos las relaciones entre diferentes medidas biológicas como el BDNF y la neuroimagen.

-Recientemente han presentado los resultados de un estudio que establecía la posibilidad de predecir la evolución de un brote psicótico mediante un análisis de sangre, ¿podría detallarme un poco más acerca de este sistema de diagnóstico temprano?

-A través de la determinación de unos receptores de neurotrofinas presentes en la superficie de las células podemos predeterminar si el paciente va a responder bien o no a la terapia antipsicótica. Hay receptores más eficaces que otros. Los pacientes con alto porcentaje de receptores de BDNF ineficaces no responden bien al tratamiento. Es un modelo que hemos patentado a nivel español y europeo a partir de una muestra de 100 pacientes. Nuestro objetivo ahora es replicar el estudio en una muestra más amplia de pacientes.

-¿Podremos contar con nuevos biomarcadores para el diagnóstico temprano de la enfermedad mental?

-En la actualidad se trabaja para ello, y se busca la combinación de diferentes biomarcadores. No es tarea fácil debido a la propia naturaleza de la enfermedad mental, y al hecho de que sean enfermedades poligénicas. Sin embargo ya empieza a haber marcadores de respuesta terapéutica, y creo que seguiremos avanzando en ese sentido.

-¿Qué importancia tiene el diagnóstico temprano de la enfermedad mental y cuán determinante puede ser en su evolución?

-Probablemente en medicina el descubrimiento de que tratar lo antes posible mejora el pronóstico ha marcado el abordaje de la mayoría de las enfermedades. La Oncología está probablemente a la cabeza. En Psiquiatría ocurre lo mismo. La enfermedad tratada de forma intensiva precozmente será más leve, y permitirá con mucha mayor probabilidad una integración sociolaboral. No solo hay que tratar los síntomas psicóticos, sino que también hay que dar la máxima información disponible, ayudar a las familias y pacientes a conocer los efectos beneficiosos de los tratamientos, ofertar tratamientos para reducir el consumo de sustancias, cuidar la salud física, los ritmos biológicos y la dieta. Y apoyar para que se integren escolar y/o laboralmente. Sus necesidades son las mismas que las del resto de personas, sus problemas son específicos y deben abordarse pronto. Todos los pacientes diagnosticados de trastorno mental grave deben tener la posibilidad de ser incluidos precozmente en un programa de tratamiento efectivo con el objetivo de reducir el número de recaídas y hospitalizaciones y mejorar su funcionamiento social y calidad de vida.

-También trabajan en el estudio de las psicosis en la infancia y la adolescencia, ¿son edades críticas para el desarrollo de la enfermedad mental?

-En realidad las psicosis son enfermedades de la adolescencia, aunque a veces dan la cara un poco más tarde. El comienzo temprano de la psicosis se asocia a un peor pronóstico, por lo que la detección precoz de sus síntomas (pródromos) puede ayudarnos a realizar un diagnóstico e intervención precoz, lo que permitirá mejorar la evolución del paciente (reducir el número de recaídas y hospitalizaciones y mejorar su funcionamiento social y calidad de vida). Invertir en la infancia y adolescencia es ahorrar a largo plazo. Además el cerebro infantil es más plástico y las intervenciones serán más eficaces cuanto antes se apliquen.

-Se ha pronunciado en diversas ocasiones alertando del peligro que supone en consumo de dogas como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad mental, ¿en qué patologías y con qué sustancias es más acusada esta relación?

-El abuso de drogas es un problema comórbido común en pacientes con primeros episodios de psicosis y trastorno bipolar. Todas las drogas generan un enorme perjuicio por varios mecanismos, uno directo, y otro, por desorden en la toma de la medicación asociado al consumo, y por generación de resistencias a los fármacos.

Concretamente el cannabis es la droga más consumida en estas patologías. El drama del cannabis es que al considerarse una droga blanda, y con bastante permisividad social, es muy consumida, y genera precipitación del inicio temprano de psicosis en personas en riesgo. Este riesgo se relaciona con la frecuencia del consumo, con la dosis consumida especialmente en las personas más vulnerables. Existe además una sólida evidencia acerca de la influencia del consumo de cannabis en el curso y pronóstico de la psicosis. El consumo de cannabis se correlaciona con un aumento de la gravedad y cronicidad de los síntomas y con el riesgo de recaídas.

-Su grupo trabaja también en proyectos de psicoeducación y terapia cognitivo conductual como recursos terapéuticos…

-Estamos llevando a cabo programas de psicoeducación tanto en pacientes con primeros episodios psicóticos y trastorno bipolar como en familiares de pacientes. Los resultados que hemos encontrado en los ensayos clínicos aleatorizados llevados a cabo revelan que los pacientes que reciben un tratamiento psicológico complementario al tratamiento farmacológico, en comparación con los pacientes que reciben el tratamiento estándar (tratamiento farmacológico), tienen una mejor evolución clínica, esto es, disminución de la sintomatología y mejora del funcionamiento psicosocial. Asimismo, en los familiares de pacientes con trastorno mental que han recibido psicoeducación mejora la carga familiar y la evolución del propio paciente. Ambos proyectos están vinculados a dos tesis doctorales.

Como comentaba antes, estamos desarrollando también un ensayo clínico donde se evaluará la eficacia comparativa de un programa de tratamiento cognitivo-conductual específico para la abstinencia del consumo de cannabis en relación con el tratamiento habitual en pacientes con primeros episodios psicóticos que abusan de cannabis. Los resultados preliminares reflejan que los pacientes que reciben la intervención cognitivo-conductual muestran una mayor reducción en el consumo de cannabis y una mejor evolución del curso clínico en comparación con los sujetos del grupo control.

Nuestros últimos retos tienen que ver con la telemedicina, y además de llevar todos los tratamientos mencionados a plataformas web, estamos ahora realizando un estudio en depresión leve-moderada, en el seno del proyecto europeo Mastermind.

-Entre los nuevos recursos terapéuticos, se habla mucho de las posibilidades que se abren con los tratamientos on line, ¿qué están suponiendo las nuevas tecnologías en el tratamiento de la enfermedad mental?

-La incorporación de las nuevas tecnologías permitirá una gestión más eficiente de los recursos sanitarios, mejorando los programas terapéuticos disponibles y la asistencia de las personas con trastorno mental, lo que conlleva en último término mejorar la atención de los pacientes, reducir el nivel de gravedad y mejorar su funcionamiento social y calidad de vida. El tratamiento basado en Internet tiene el potencial de mantener un mejor coste-eficacia que el tratamiento habitual.

Además estas plataformas van a ser un recurso muy útil para la formación de los profesionales en la aplicación de la psicoterapia.

-Recientemente ha asumido la presidencia de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), ¿qué retos se marca desde este cargo?

-La Sociedad Española de Psiquiatría tiene entre sus fines la docencia e investigación en psiquiatría, para colaborar en la mejora continua de nuestra especialidad y ayudar a mejorar la salud mental de las personas enfermas. Mi reto fundamental es trabajar en estos objetivos. Para ello, junto a la excelente junta que me acompaña, vamos a potenciar grupos de trabajo en diferentes áreas de la psicofarmacología y de otros tratamientos biológicos, y a trabajar en la docencia para lo que, entre otras cosas, tenemos la revista de Psiquiatría Biológica. En lo que llevamos de legislatura hemos firmado un convenio con la Sociedad de Residentes de Psiquiatría, que incluye la potenciación docente de esta revista. Hemos aprobado también la convocatoria de 30 becas para asistir al congreso Nacional que celebraremos en Barcelona, de manera que aquellos socios jóvenes sin financiación también puedan disfrutar de la puesta al día del conocimiento. Y financiamos la Revista Española de Salud Mental, que también está vinculada a nuestra Sociedad.

No quiero olvidar nuestra apuesta por las asociaciones de pacientes y familiares, con los que trabajamos codo con codo. Y estamos abiertos a otros convenios, algunos en curso. También trabajamos lógicamente con otras sociedades científicas nacionales e internacionales.

-¿Qué presencia tiene el CIBERSAM en las principales sociedades científicas relacionadas con la salud mental?

-El CIBERSAM y la SEPB comparten en parte sus objetivos y por ello no sorprende ver como la mayoría de los miembros clínicos del CIBERSAM son socios de la SEPB. El CIBERSAM es otro de los organismos con los que queremos firmar un convenio de colaboración, ya que la excelencia de esta red es muy beneficiosa para la sociedad, y puede ofrecernos oportunidades y retos de futuro.