En las unidades de genética de los hospitales se analizan muestras de ADN todos los días, con el objetivo de proporcionar o confirmar el diagnóstico de los pacientes. En ocasiones, se analizan únicamente los genes que se sospecha pueden estar implicados en la enfermedad. Otras veces, los investigadores analizan el exoma o genoma completo de los pacientes, para identificar las causas genéticas. En este último caso, la mejor forma de interpretar los datos genómicos es comparar el ADN de los pacientes con el de sus padres. El análisis de tríos, como se denomina a esta aproximación permite descartar variantes genéticas en el paciente no relacionadas con la enfermedad y filtrar las que tienen más probabilidad de estarlo. Por ejemplo, si una variante encontrada en el paciente está presente también en alguno de los progenitores sanos, es poco probable que esté relacionada con la enfermedad. Sin embargo, si la variante presente en el paciente no está en los padres, podría ser la responsable de su condición.

El análisis de tríos de ADN con fines de investigación, diagnósticos o ambos conlleva ciertos problemas. Uno de ellos, que comparte con cualquier estudio genómico, es el de los hallazgos secundarios o obtención de resultados que pueden ser relevantes para la salud de los pacientes o de sus familiares, pero que no están relacionados con el objetivo inicial del estudio. Otro de los problemas es el los parentescos atribuidos pero no reales, es decir, cuando uno de los progenitores (o los dos, en un caso extremo de adopción no comunicada) no es tal.

El análisis de ADN puede revelar de forma inequívoca una paternidad falsa. ¿Qué hacer ante esta situación? Existe un amplio debate sobre cuál es la mejor forma de actuar en estas situaciones. Especialmente porque la familia afectada no buscaba resolver una paternidad, sino identificar las causas de la enfermedad de un hijo.

Un artículo, recientemente publicado en Genetics in Medicine ha retomado el debate sobre si debe informarse de las paternidades falsas en la investigación o la práctica clínica. En el trabajo, los autores presentan un caso clínico hipotético, analizan los pros y los contras de informar de los parentescos atribuidos erróneamente y proponen algunas recomendaciones.

El caso hipotético trata sobre una pareja con un bebé, Sally, que presenta diferentes problemas del desarrollo. Con el objetivo de diagnosticar y quizás mejorar el cuidado clínico del bebé y conocer el riesgo de tener otro hijo afectado, la familia es incluida en un estudio. Durante el transcurso de la investigación se descubre una nueva variante en la niña, en un gen en el que otras variantes de herencia dominante dan lugar a un trastorno similar al de Sally. Sin embargo, las muestras de ambos progenitores fallaron y no puede evaluarse si la variante fue transmitida por uno de ellos (lo que no parece probable porque ambos progenitores son sanos) o es una variante de novo. El equipo clínico decide resolver la cuestión analizando el genoma de los padres y descubre que ninguno de ellos es portador y que además, el padre no está relacionado biológicamente con la niña.

El caso plantea muchos interrogantes sobre el modo más adecuado de manejar los parentescos atribuidos de forma incorrecta, especialmente cuando intervienen dos equipos, uno enfocado en investigación y otro clínico. Máxime cuando saber que una paternidad no es tal afecta a la determinación de la causa real de la enfermedad. En el caso de la pequeña Sally, en ausencia de muestra de ADN del padre biológico no se puede discriminar con seguridad si la variante identificada es patogénica y heredada de un padre portador o es una variante que no tiene efectos biológicos.

Existen múltiples argumentos a favor de informar o no a los padres. Por ejemplo, en contra de comunicar la existencia de parentesco mal atribuido se destaca el hecho de que los resultados no están directamente relacionados con el manejo del paciente, o que la familia no ha buscado explícitamente resolver una paternidad. A favor, se puede argumentar que la familia buscaba obtener información sobre la condición de su hija y el riesgo a tener otro niño con la enfermedad, y en este sentido, conocer la paternidad mal atribuida podría ser relevante. Una posibilidad es informar a la madre de forma individual, ya que presumiblemente ésta estará al tanto de la situación. Sin embargo, esto no garantiza que el padre sea informado, por lo que este podría vivir con la falsa creencia de que existe riesgo de tener otro niño afectado, cuando si se trata de una variante patogénica, el riesgo es muy bajo.

No existen muchos datos sobre el impacto de la información en estas situaciones, lo que dificulta poder elaborar protocolos de acción. En el caso de los investigadores, los autores del trabajo señalan como argumento más convincente el de “no revelar como opción por defecto”. Sin embargo, en la práctica clínica señalan que la relevancia clínica debería ser el factor determinante a la hora de revelar o no los resultados. En ambos contextos, los autores recomiendan considerar los daños relativos y los beneficios que pueda aportar la revelación de la información más allá de la consulta inicial de la familia.

Juan de Dios García Díaz, clínico en la Unidad de Genética Clínica y Consejo Genético del Hospital Universitario Príncipe Felipe, señala que en su centro no utilizan un protocolo específico para manejar los casos de paternidad atribuida errónea, sino que depende de la intuición sensibilidad y habilidad comunicativa de cada uno. “La configuración por defecto es no revelarla, salvo que los padres lo soliciten de forma expresa”, señala García Díaz. “No se puede dar una norma general y hay que individualizar el manejo en cada situación.”

En cualquier caso, una buena estrategia a seguir, como señalan en el trabajo, es asegurarse de que los pacientes y sus familias son conscientes de la posibilidad de que pueda revelarse una falsa paternidad antes de aceptar la realización del análisis genético. De este modo podrían minimizarse los daños causados.

“El mero hecho de mencionar la posibilidad puede ser un tema muy espinoso y generar un conflicto en la pareja”, comenta García Díaz. “Mi sugerencia es, como dicen los autores, tratarlo si es posible solo con la mujer, probablemente, en un momento previo a la solicitud del análisis, como puede ser cuando se está elaborando el árbol familiar, y no convertir la prueba genómica en un juicio a la verdad (o la posible infidelidad desconocida)”.

Los parentescos atribuidos erróneamente son poco comunes, entre un 1% y un 3%. Sin embargo, la capacidad para identificarlos ha aumentado exponencialmente, debido a las pruebas genómicas. En esta situación, los profesionales clínicos se van a enfrentar cada vez más a familias que buscan resolver un problema clínico en las que el parentesco que se supone no es real. Los autores del trabajo resaltan que evitar hablar de este problema no lo hará desaparecer y recomiendan informar a las familias durante el proceso de consentimiento, así como desarrollar protocolos que permitan evaluar los múltiples casos posibles.

Investigación original: Wright CF, et al. When genomic medicine reveals misattributed genetic relationships—the debate about disclosure revisited. Gen Med. 2018. Doi: https://doi.org/10.1038/s41436-018-0023-7

Imagen superior: La relevancia clínica debería ser el factor determinante a la hora de revelar o no los resultados. Imagen: Marta Yerca.

Amparo Tolosa, Genética Médica News

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