El pasado 22 de noviembre se presentó actualización del ‘Sistema BCLC’ para estadiaje, predicción pronostica y decisión de tratamiento para pacientes con cáncer de hígado que son referente a nivel mundial. ¿Que supone esta actualización?
La actualización de la Clasificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) refleja todos aquellos avances científicos en carcinoma hepatocelular que se pueden aplicar en la práctica clínica dado que se sustentan en evidencia científica. En esta ocasión la actualización no solo incorpora nuevos factores para clasificar a los pacientes y nuevos tratamientos, sino que también se ha incorporado un nuevo apartado que llamamos ‘Decisiones clínicas’. Este aspecto es clave para aportar valor en el proceso de personalizar cual es el mejor tratamiento para cada paciente. La clasificación BCLC es la más recomendada por las guías de práctica clínica del carcinoma hepatocelular a nivel mundial y también se utiliza al momento de clasificar a los pacientes dentro de los ensayos clínicos. Esta actualización mantiene el liderazgo ejercido desde el Hospital Clinic en este campo a lo largo de los años.
Los pacientes con cáncer de hígado, igual que toda la población, vivieron la primera ola con mucha incertidumbre y miedo porqué eran pacientes oncológicos. Como Unidad de Oncología Hepática nos reorganizamos: iniciamos atención telefónica para atender a los pacientes las 24h y trabajamos con los radiólogos para estructurar la priorización de los pacientes que debían tratarse de manera inexcusable. Enfermería tuvo un papel clave en todo este proceso y los pacientes percibieron que el sistema sanitario, y el Clínic en particular, estaba con ellos. Nos organizamos para que todos los pacientes tuvieran contacto con nosotros, aunque fuera por teléfono. A nivel de recursos humanos, también nos reestructuramos dado que los fellows ayudaron en la primera línea COVID. Por ello, los médicos de plantilla nos dividimos entre tratar pacientes COVID y seguir los pacientes a distancia. Incertidumbre, reorganización y priorización de tratamiento, fueron los tres pilares que definieron el principio de la pandemia en nuestra unidad.
Los que más sufrieron fueron los pacientes con ‘riesgo de cáncer’ porqué se tuvieron que cancelar las pruebas programadas de cribado de cáncer de hígado.
Sí, esto fue así. Los que más sufrieron fueron los pacientes con ‘riesgo de cáncer’ porqué se tuvieron que cancelar las pruebas programadas de cribado de cáncer de hígado. En un proyecto con más de 73 hospitales de todo el mundo para ver cómo había afectado la COVID-19 en el diagnóstico del cáncer de hígado comprobamos que el 80% de los hospitales cancelaron los programas de cribado - que es tan simple como hacer una ecografía. El descenso de nuevos diagnósticos afectó a pacientes con cáncer de hígado y con otras patologías tal como se ha demostrado en distintos estudios.
Tuvimos una bajada de primeras visitas durante la primera fase de la pandemia. Ahora tenemos más derivaciones con cáncer más avanzado, aunque no es posible atribuirlo inequívocamente a una demora en la detección. El cribado se interrumpió t los pacientes tardaron en perder el miedo a acudir a los hospitales. Este miedo se ha perdido y los pacientes pueden venir al hospital tranquilamente para cualquier tipo de visita. Así, los pacientes en riesgo de cáncer de hígado han recuperado el cribado mediante ecografía abdominal cada 6 meses y únicamente se ha perdido un control. En algún caso esta pérdida puede haber demorado la detección y dar lugar a diagnóstico en fase no precoz.
El objetivo de diagnosticar temprano un cáncer implica que se pueda ofrecer un tratamiento curativo con supervivencia a largo plazo sin recidiva de la enfermedad. Actualmente se puede diagnosticar cáncer de hígado cuando solo existe un nódulo único menor de 2 centímetros. Este es el objetivo del cribado, para poder ofrecer al paciente cirugía convencional, trasplante u tratamiento ablativo con intención curativa.
La incorporación de la inmunoterapia es otro de los grandes hitos en el tratamiento del cáncer hígado en los que la Unidad se ha visto activamente involucrada.
Recientemente se han ampliado los criterios para poder considerar un paciente con cáncer de hígado para trasplante hepático. De esta manera más pacientes diagnosticados en una fase no avanzada pueden beneficiarse de esta opción, aunque aún existe una gran escasez de donantes para cubrir la demanda de órganos.
Los mayores avances se han producido en el ámbito del tratamiento en fase avanzada. Se ha demostrado el beneficio de distintos tratamientos sistémicos (orales y endovenosos) en la supervivencia. Estas opciones permiten reducir la extensión tumoral y frenar el crecimiento del del tumor. Con ello se evitan o demoran las complicaciones debidas a la progresión tumoral. El cambio radical lo demostró un estudio liderado por el Dr. Jordi Bruix desde el Hospital Clínic en el que se demostró la eficacia de este tipo de tratamiento sistémico en cáncer de hígado. En el año 2016, otro estudio, también liderado por el Dr Bruix, permitió incorporar el primer tratamiento ‘de segunda línea’. Esto quiere decir que, si un tratamiento pierde su eficacia, se dispone de varias opciones en función de las características del paciente y del cáncer. En la actualidad se dispone de más de una opción de tratamiento sistémico y esto representa un gran beneficio para los pacientes.
La incorporación de la inmunoterapia es otro de los grandes hitos en el tratamiento del cáncer hígado en los que la Unidad se ha visto activamente involucrada. Este año se ha incorporado una combinación de inmunoterapia y anti angiogénesis que supera el beneficio en la sobrevida de las opciones previas y por tanto constituye un avance paradigmático.
La mejor opción de tratamiento para un paciente depende de su perfil en cuanto a extensión de la enfermedad, grado de afectación de la función del hígado y de las posibles enfermedades coexistentes. Los médicos debemos considerar toda esta información y entonces aconsejar cual sería la mejor opción. Es aquí donde la Clasificación BCLC es tan importante dado que tiene en cuenta todos los aspectos. En cualquier caso, los médicos tenemos la responsabilidad de recomendar lo mejor para el paciente y el paciente tiene que conocer toda la información. De este modo la recomendación se establece de manera conjunta y coordinada entre los hepatólogos, cirujanos, patólogos, oncólogos, radiólogos y el equipo de enfermería que maneja los efectos secundarios, siendo los pacientes los que deciden si quieren o no tratarse de acuerdo a la recomendación.
Visitamos entre 250 y 300 nuevos pacientes con diferentes tipos de cáncer primario de hígado. Los dos más frecuentes son el carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma, pero también visitamos pacientes con tumores malignos ultra raros y tumores benignos. Este año, fruto de la situación de pandemia, estamos teniendo más primeras visitas de las que teníamos el año pasado. Un 20% de los pacientes son candidatos a cirugía o trasplante. Un 50% de los pacientes que vemos llegan al Hospital con un cáncer avanzado. Tiempo atrás se percibía esta situación como de pésimo pronóstico a corto plazo y sin posibilidades de tratamiento. Ahora, los pacientes con cáncer avanzado con función hepática preservada disponen de varias opciones de tratamiento, y su esperanza de vida no difiere de la de otros tumores más conocidos como cáncer de mama o colorectal.
En 2007 en un paciente con un cáncer avanzado la esperanza de vida era de 6-8 meses. Ahora podemos estar hablando de 2-4 y hasta 6 años. En los 15 últimos años ha habido una revolución en los tratamientos del cáncer de hígado avanzado, pero también en los otros estadios como comenté previamente.
El Hospital Clínic de Barcelona es pionero en el tratamiento y abordaje del cáncer de hígado y esto es un orgullo. Desde el inicio, cuando aún no era una Unidad, pero si un equipo dedicado al cáncer hepático se definió y ordenó la manera de clasificar y tratar a estos pacientes de acuerdo a la evidencia científica. Creo que esto fue clave para influir, en el buen sentido de la palabra, al resto del mundo. El cáncer de hígado se asocia al Clínic de Barcelona. La filosofía de la Unidad es el trabajo transversal, mutidisciplinar centrado en el paciente para ofrecerle la mejor asistencia y el mejor de tratamiento. Una de las claves de este modelo de éxito es que la asistencia está muy bien organizada y protocolizada y eso hace que tengamos una información clínica de valor para que podamos hacer investigación traslacional y, a la vez investigación clínica. Esta filosofía de trabajo se ha exportado a otros centros y países del mundo.
Cuando visitamos y tratamos a los pacientes en consultas externas o en hospitalización nos surgen muchas preguntas clínicas que generan estudios clínicos o de laboratorio donde tenemos que encontrar las respuestas. La conexión de expertos en cada área es fundamental para avanzar. Es por ello que necesitamos que el experto clínico o quirúrgico, el experto de laboratorio, el experto de radiología, etcétera, trabajen de la manera más transversal y coordinada posible para obtener las respuestas. En cáncer de hígado hay mucha investigación básica-traslacional, pero son muy pocos los estudios que permitan obtener resultados palpables en el paciente. Es por ello que hemos rediseñado la forma de hacer investigación traslacional y esperamos poder tener resultados en los próximos años. Mi reto es poder incorporar resultados traslacionales sólidos en las próximas actualizaciones del BCLC y alcanzar lo conocido como Oncología de Precisión basada en perfiles moleculares.
Otro aspecto es la inteligencia artificial. Aquí hay un gran recorrido. Debemos buscar sinergias con especialistas con perfiles diferentes a los del ámbito sanitario que nos ayuden a hacer nuestro trabajo: ingenieros, físicos.... esto también es investigación y tenemos mucho camino por delante.
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