Anticiparse a la artritis reumatoide antes de que la inflamación se vuelva persistente y cause daño articular continúa siendo uno de los grandes retos de la reumatología. El reumatismo palindrómico, caracterizado por episodios recurrentes de dolor e inflamación que desaparecen entre los ataques, puede representar una fase previa de la enfermedad en una parte de los pacientes.
Un ensayo clínico multicéntrico publicado en Nature Medicine ha evaluado si intervenir en esta etapa con abatacept puede reducir la progresión hacia la artritis reumatoide. El estudio, liderado por el Hospital Clínic Barcelona y el IDIBAPS, con el Dr. Raimon Sanmartí como investigador principal, se ha desarrollado en 14 centros españoles. Por parte de Sant Pau, han participado la Unidad de Artritis del Servicio de Reumatología del Hospital de Sant Pau y miembros del grupo de investigación de Daño Multiorgánico y Reumatología del Instituto de Investigación Sant Pau (IR Sant Pau), representado por el Dr. Hèctor Corominas, jefe del grupo, y la Dra. Ana Milena Millan-Arciniegas, ambos profesionales del Servicio de Reumatología y Medicina del Hospital de Sant Pau.
El ensayo PALABA incluyó a 70 personas con reumatismo palindrómico y presencia de factor reumatoide, anticuerpos antiproteínas citrulinadas —conocidos como ACPA— o ambos. Después de dos años, el 20,6 % de los participantes tratados con abatacept había desarrollado artritis reumatoide, frente al 50 % de quienes recibieron hidroxicloroquina, uno de los tratamientos más estudiados hasta ahora para controlar los síntomas del reumatismo palindrómico.
«Este estudio aborda una de las preguntas más relevantes de la reumatología preventiva: si podemos actuar antes de que aparezca una artritis persistente. Los resultados indican que, en pacientes bien seleccionados, abatacept puede reducir de manera importante la progresión de la enfermedad y mejorar, al mismo tiempo, la carga clínica de los ataques», explica el Dr. Hèctor Corominas.
Una enfermedad episódica que puede preceder a la artritis reumatoide
El reumatismo palindrómico se manifiesta mediante ataques repentinos de dolor, inflamación e hinchazón en una o varias articulaciones. Los episodios suelen durar horas o pocos días y desaparecen por completo, sin dejar inicialmente una inflamación persistente ni lesiones articulares visibles. Esta evolución intermitente puede dificultar su diagnóstico y hacer que se perciba como una enfermedad menos grave que otras patologías reumáticas crónicas.
Sin embargo, entre el 30 % y el 60 % de las personas con reumatismo palindrómico acaba desarrollando artritis reumatoide. El riesgo es especialmente elevado cuando se detectan autoanticuerpos como el factor reumatoide o los ACPA, que también aparecen en las fases preclínicas de la artritis reumatoide y constituyen uno de los principales indicadores de progresión.
Esta asociación ha llevado a considerar que, en una parte de los pacientes, el reumatismo palindrómico puede formar parte del proceso que precede a la artritis reumatoide. Identificar a las personas que presentan un riesgo más elevado permitiría intervenir antes de que la inflamación se vuelva crónica y pueda ocasionar daño articular, discapacidad y un deterioro de la calidad de vida.
Dos años de tratamiento en personas con un riesgo elevado
El ensayo clínico incluyó a personas adultas con una duración del reumatismo palindrómico de entre tres meses y menos de tres años, positivas para el factor reumatoide, los ACPA o ambos. Ninguna presentaba todavía artritis persistente, daño articular visible en las radiografías ni criterios diagnósticos de otras enfermedades reumáticas.
Un total de 73 personas fueron asignadas aleatoriamente a recibir abatacept o hidroxicloroquina. Tres participantes del grupo de abatacept no llegaron a iniciar el tratamiento, por lo que el análisis principal incluyó a 34 personas tratadas con abatacept y 36 con hidroxicloroquina.
Durante el primer año, abatacept se administró mediante una inyección subcutánea semanal de 125 miligramos. En el segundo año, la frecuencia se redujo a una inyección cada dos semanas. La hidroxicloroquina se administró diariamente por vía oral durante los 24 meses. Los participantes fueron evaluados cada tres meses para determinar si aparecía una artritis persistente que cumpliera los criterios internacionales de clasificación de la artritis reumatoide.
Una reducción significativa de la progresión
En el análisis principal, 7 de las 34 personas tratadas con abatacept desarrollaron artritis reumatoide durante los dos años de seguimiento, frente a 18 de las 36 que recibieron hidroxicloroquina. Esto representa una diferencia absoluta de 29,4 puntos porcentuales entre los dos tratamientos.
El análisis del tiempo transcurrido hasta la aparición de la artritis reumatoide también mostró que las personas tratadas con abatacept permanecieron durante más tiempo sin desarrollar la enfermedad. En conjunto, el tratamiento se asoció con una reducción del 73 % del riesgo de progresión durante los dos años de seguimiento.
«Este es el resultado central del estudio. La reducción observada es clínicamente relevante y respalda la posibilidad de intervenir durante una fase en la que la inflamación todavía no se ha convertido en una artritis persistente. Aun así, debemos interpretarla teniendo en cuenta que se trata de una muestra reducida y de pacientes seleccionados por su mayor riesgo de progresión», subraya la Dra. Ana Milena Millan-Arciniegas.
Los resultados fueron consistentes cuando se analizaron únicamente los participantes de los que se disponía de información completa. En este análisis, desarrollaron artritis reumatoide 3 de las 30 personas tratadas con abatacept, un 10 %, y 10 de las 28 tratadas con hidroxicloroquina, un 35,7 %.
La diferencia entre los tratamientos ya era visible durante el primer año. En los primeros 12 meses, el 8,8 % de las personas asignadas a abatacept desarrolló artritis reumatoide, frente al 36,1 % de quienes recibieron hidroxicloroquina. Los análisis adicionales realizados para corregir algunas diferencias iniciales entre los grupos mantuvieron la misma dirección de los resultados.
Ataques menos intensos y más pacientes en remisión
Además de estudiar la progresión hacia la artritis reumatoide, el ensayo evaluó la frecuencia, la intensidad y la duración de los ataques propios del reumatismo palindrómico. Ambos tratamientos redujeron el número de episodios en comparación con los seis meses anteriores al inicio del ensayo, pero no se observaron diferencias significativas entre abatacept e hidroxicloroquina en la frecuencia mensual de los ataques.
Las diferencias sí fueron claras en cuanto a su intensidad. Antes de iniciar el tratamiento, los participantes de ambos grupos puntuaban los ataques con una intensidad mediana de 7 sobre 10. Durante los dos años de seguimiento, la intensidad disminuyó hasta 4 en el grupo de abatacept, mientras que se mantuvo en 7 en el grupo de hidroxicloroquina.
Los episodios también fueron más breves entre las personas tratadas con abatacept. El 31,2 % de sus ataques duró menos de 24 horas, frente al 16,6 % de los registrados en el grupo de hidroxicloroquina. Asimismo, el 55,9 % de los participantes tratados con abatacept alcanzó la remisión de los síntomas, definida como la ausencia de ataques o la aparición de un único episodio durante al menos 12 meses consecutivos. En el grupo de hidroxicloroquina, la proporción de pacientes en remisión fue del 22,9 %.
«El beneficio observado no se limita a reducir la probabilidad de un diagnóstico futuro. Los pacientes tratados con abatacept también presentaron ataques menos intensos y una mayor frecuencia de remisión, un aspecto relevante cuando se valora el equilibrio entre los beneficios y la carga de un tratamiento preventivo», destaca la Dra. Millan-Arciniegas.
La modulación de los linfocitos T como estrategia preventiva
Abatacept es un fármaco biológico que interfiere en una de las señales necesarias para activar plenamente los linfocitos T, unas células esenciales en la respuesta inmunitaria adaptativa. Estas células participan en los procesos inmunológicos que conducen a la aparición y la consolidación de la artritis reumatoide.
El medicamento se une a las moléculas CD80 y CD86 presentes en las células que presentan los antígenos al sistema inmunitario. De este modo, limita la activación de los linfocitos T y puede modular indirectamente otras respuestas, como la diferenciación de los linfocitos B y la producción de autoanticuerpos.
El ensayo analizó de manera exploratoria diferentes anticuerpos dirigidos contra proteínas modificadas, pero no observó una reducción generalizada y consistente de sus concentraciones con abatacept frente a hidroxicloroquina. Los autores plantean que el beneficio clínico puede depender más de una modificación funcional de las células inmunitarias que de una disminución inmediata de los autoanticuerpos circulantes.
Los resultados son coherentes con ensayos anteriores realizados en personas con artralgia y un riesgo elevado de artritis reumatoide, en los que abatacept también retrasó o redujo la aparición de la enfermedad. PALABA es, según sus autores, el primer ensayo clínico aleatorizado desarrollado específicamente en personas con reumatismo palindrómico.
Buena tolerabilidad y cuestiones todavía abiertas
Los dos tratamientos presentaron un perfil de tolerabilidad aceptable durante los 24 meses. El 73,5 % de los participantes tratados con abatacept y el 63,9 % de quienes recibieron hidroxicloroquina experimentaron al menos un acontecimiento adverso, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
El trabajo presenta, sin embargo, varias limitaciones. El ensayo fue abierto, por lo que tanto los participantes como los profesionales conocían el tratamiento asignado. También contó con una muestra reducida y no incorporó una evaluación centralizada de los diagnósticos ni técnicas de imagen como la ecografía o la resonancia magnética para detectar inflamación articular subclínica.
Además, no hubo un periodo de seguimiento sin tratamiento. Por ello, todavía no se puede determinar si abatacept modifica de manera duradera la evolución de la enfermedad o si su efecto protector depende de mantener la medicación. Los investigadores están realizando un seguimiento de cinco años de los participantes para conocer la persistencia de los beneficios.
«Los resultados son prometedores, pero no implican que todas las personas con reumatismo palindrómico y autoanticuerpos deban recibir un tratamiento biológico. Una proporción importante de pacientes no desarrollará artritis reumatoide, por lo que necesitamos mejorar los modelos predictivos e identificar a las personas que presentan un riesgo suficientemente elevado como para justificar una intervención preventiva», advierte el Dr. Corominas.
Los autores consideran que abatacept podría valorarse en determinados pacientes con reumatismo palindrómico seropositivo después de analizar individualmente el riesgo de progresión, los posibles efectos adversos, la duración del tratamiento y las preferencias de cada persona.
Artículo de referencia: Sanmarti R, Pérez-García C, de-Toro FJ, Salvador G, Escudero-Contreras A, Cuervo A, Graell E, Reina D, Kanterewicz E, Corominas H, Urionaguena-Onaindia I, López-Lasanta M, Olivé A, Sala-Gómez M, Frade-Sosa B, Morlà-Novell RM, Polino L, Meraz-Ostiz JA, Oreiro N, Blanco FJ, Pérez-Nadales I, Ortega-Castro R, Busquets-Pérez N, Gómez-Centeno AD, Camacho O, Rodríguez-Cros JR, Millan-Arciniegas AM, García-Llorente JF, Borrell H, Prior-Español Á, Castell-Quiñones S, Cruceta A, Bonfill E, Domenech-Gómez G, Roca-Fàbregas A, Ríos J, Tobalina-Maestre L, Gómara MJ, Haro I. Abatacept versus hydroxychloroquine for prevention of rheumatoid arthritis in individuals with palindromic rheumatism: a randomized open-label trial. Nat Med 2026. https://doi.org/10.1038/s41591-026-04395-6.
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