En el año 2002, la adición de rituximab, un anticuerpo monoclonal, a un combinado de diferentes fármacos de quimioterapia, supuso una revolución en el tratamiento del linfoma B difuso de célula grande. Esta combinación, conocida como R-CHOP –un acrónimo de las siglas de los distintos fármacos utilizados– logró que hasta un 60% de los pacientes consiguieran curarse. Desde entonces se ha investigado y trabajado mucho para mejorar este porcentaje, pero sin lograrlo. Ahora los resultados de POLARIX, un ensayo clínico de fase III, avanzan un posible cambio en un estándar de tratamiento que no ha sido modificado en las últimas dos décadas.
Este ensayo tiene como investigador principal el Dr. Hervé Tilly, profesor de Hematología de la Universidad de Rouen (Francia) y en él ha participado el Campus Vall d’Hebron, a través del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO) y del servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Vall d’Hebron. El ensayo evaluó la eficacia de modificar el régimen R-CHOP mediante la substitución de la vincristina, uno de los fármacos de quimioterapia que lo conforman, por polatuzumab vedotina, un anticuerpo conjugado o ADC (antibody-drug conjugate). Los resultados positivos de este estudio se han presentado en el congreso anual de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) y también se han publicado simultáneamente en la revista The New England Journal of Medicine1.
El linfoma B difuso de célula grande es el subtipo más común de linfoma no Hodgkin y representa cerca del 30% de todos los tipos de linfoma, lo que supone alrededor de 8.500 nuevos casos en toda Europa. Se trata de un tipo de linfoma agresivo y de rápido crecimiento, aunque generalmente responde bien al tratamiento en primera línea de R-CHOP. Sin embargo, hasta un 40% de los pacientes o bien acaban recayendo de su enfermedad o no responden inicialmente, momento en el cual las opciones de terapia de rescate son limitadas. “Por ese motivo se ha estado investigando tanto en los últimos 20 años buscando una forma de mejorar la respuesta y reducir este porcentaje y ahora por fin parece que hemos encontrado un nuevo régimen que nos permita mejorarlo, lo que supone un éxito importante”, explica el Dr. Pau Abrisqueta, coordinador de investigación clínica en el Grupo de Hematología Experimental del VHIO, hematólogo del servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Vall d’Hebron y uno de los autores del artículo.
El nuevo fármaco que se emplea en la combinación que se ha probado en el ensayo POLARIX es polatuzumab vedotina, un anticuerpo conjugado que se dirige a la proteína CD79b. Esta se expresa específicamente en la mayoría de las células B, lo que la convierte en un objetivo para el desarrollo de nuevas terapias. De esta forma se consigue que el anticuerpo se una específicamente a las células tumorales y libere en ellas selectivamente la quimioterapia, para mejorar la eficacia del tratamiento, como parecen indicar los datos obtenidos.
En concreto, los primeros datos de eficacia y seguridad del estudio POLARIX, que son el resultado de 28 meses de seguimiento, demuestran que, en el grupo de pacientes que recibió la nueva combinación, el porcentaje que se mantenía libre de progresión de la enfermedad era de un 76,7% frente al 70,2% del grupo que recibió el tratamiento estándar. Esto supone una reducción de un 27% en el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte. “Es cierto que no supone un cambio radical, pero teniendo en cuenta que el nuevo régimen no supone un incremento de la toxicidad, que hasta ahora ninguna otra terapia había logrado mejorar los resultados de R-CHOP y las limitadas opciones para el porcentaje de pacientes que no responden, creemos que es el camino hacia un cambio en el estándar de tratamiento de estos pacientes”, explica el Dr. Pau Abrisqueta, quien añade que será necesario esperar más tiempo de seguimiento para ver si la nueva combinación también se traduce en un aumento de la supervivencia global, algo que hasta ahora con los datos obtenidos no se ha podido demostrar por el tiempo de seguimiento del estudio.
“El linfoma B difuso de célula grande es el tipo de linfoma más frecuente en la edad adulta. Tiene un tratamiento curativo, que es el R-CHOP. No obstante, hay un porcentaje de pacientes que no responden con este régimen y que son difíciles de curar. La novedad de este año supone una revolución en el tratamiento de esta enfermedad, ya que se ha demostrado que con terapias avanzadas es posible curar tanto o más que con los tratamientos convencionales”, añade el Dr. Francesc Bosch, jefe del Grupo de Hematología Experimental del VHIO y Jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario de Vall d’Hebron.
A pesar de que el nuevo régimen ha reducido el porcentaje de pacientes que precisan de una segunda línea de tratamiento tras no responder a la primera, siguen existiendo pacientes que necesitan alternativas de rescate. Uno de estos tratamientos más prometedores es la terapia CAR-T que está aprobada para su uso a partir de la tercera línea. Esta terapia consiste en la extracción de células T del sistema inmune del paciente que luego se modifican en laboratorio mediante la agregación de un gen receptor especial llamado receptor de antígeno quimérico (CAR). Así se logra aumentar su capacidad de respuesta ante las células tumorales. Luego estas CAR-T se reintroducen en el paciente.
Pero ahora se está investigando si es posible su uso más precoz como tratamiento de segunda línea, y en este sentido hay diversos ensayos clínicos en marcha. Uno de estos, en los que ha participado el Dr. Pere Barba, investigador del Grupo de Hematología Experimental del VHIO y hematólogo del servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Vall d’Hebron, ha evaluado la eficacia de tisagenlecleucel, una terapia CAR-T dirigida contra el antígeno CD19, presente en algunas células leucémicas y de linfoma. Sus resultados también han sido comunicados en el congreso de la ASH y publicados al mismo tiempo en The New England Journal of Medicine2.
“Se trata de una terapia que ya está aprobada como tercera línea en los pacientes de linfoma B difuso de célula grande y se ha querido ver si podía ser eficaz en un contexto más precoz de la enfermedad, como segunda línea de tratamiento. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta el momento muestran que esta terapia de CAR-T en concreto no logra mejorar al tratamiento estándar habitual”, explica el propio Dr. Pere Barba. A pesar de ser un resultado negativo, se trata de un ensayo muy relevante que contribuirá a perfilar mejor el tratamiento de segunda línea para pacientes con linfomas B agresivos.
El equipo experto en linfomas del Campus Vall d’Hebron, conformado por el Grupo de Hematología Experimental del VHIO, quien lleva a cabo los ensayos clínicos junto al Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario de Vall d’Hebron, es un equipo de referencia de esta especialidad y muestra de ello es su participación en múltiples trabajos de relevancia y referencia presentados en el congreso anual de la Sociedad Americana de Hematología, además de participar en dos artículos publicados en The New England Journal of Medicine coincidiendo con el congreso.
Referencias:
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