Primeras recomendaciones de ESMO para el uso en la práctica clínica de la Secuenciación de Próxima Generación para pacientes con tumores metastásicos

Un grupo internacional de 23 expertos pertenecientes a la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), la organización profesional líder en oncología médica, ha elaborado un documento de recomendaciones sobre el uso de técnicas de Secuenciación de Próxima Generación (NGS, del inglés Next-Generation Sequencing) para pacientes con tumores metastásicos.

Este documento, publicado en la revista Annals of Oncology, cuenta con la participación de dos investigadores del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO): el Dr. Joaquín Mateo, investigador principal del Grupo de Investigación Traslacional en Cáncer de Próstata y médico oncólogo del Hospital Vall d’Hebron, y el Dr. Rodrigo Dienstmann, investigador principal y también oncólogo del Grupo Oncology Data Science (ODysSey) del VHIO. Este artículo, cuya primera firmante es la Dra. Fernanda Mosele, oncóloga médica de Gustave Roussy (Francia), incluye las primeras recomendaciones de una sociedad científica sobre el uso de NGS en la práctica clínica.

NGS es una tecnología que permite secuenciar rápidamente, de manera simultánea y a un coste relativamente bajo el ADN de cientos e incluso miles de genes. Esta tecnología se usa en el campo de la oncología para determinar las mutaciones presentes en una muestra de tejido de un tumor en pacientes con cáncer metástasico. El objetivo es, una vez conocidas las alteraciones genómicas presentes en el tumor, poder seleccionar el tratamiento más efectivo para combatirlo, como ejemplo de la llamada medicina de precisión.

Esta herramienta presenta, entre otras, la ventaja de que solo requiere pequeñas cantidades de tejido, evitando así la necesidad de numerosas biopsias. “Sin embargo, no podemos olvidar que a veces los cánceres cambian con el tiempo a medida que se adaptan a nuevas terapias”, comenta el Dr. Joaquín Mateo, quien ha incorporado las recomendaciones en cáncer de próstata. “Por lo tanto, debemos ser conscientes de que muchas alteraciones halladas al principio pueden cambiar a medida que la enfermedad avanza, y también pueden añadirse nuevas alteraciones”.

Pero, a pesar de ser una herramienta muy prometedora, en Europa se usa, principalmente, en centros académicos, y la transición hacia la práctica clínica diaria es compleja. “Por esta razón la ESMO quería emitir una guía de recomendaciones sobre qué tumores y de qué pacientes deberían ser testados usando paneles de NGS multigen, ya que en algunos tipos de tumores el beneficio potencial es relevante, frente a otros, en los que puede ser más discreto”, explica el Dr. Mateo.

“Nuestra intención es que estas primeras recomendaciones sobre el uso de NGS en la práctica clínica sirvan para unificar la toma de decisiones sobre cómo utilizar NGS para pacientes con cáncer metastásico”, comenta el Dr. Rodrigo Dienstmann, que ha incluido las recomendaciones para cáncer colorectal.

Estas recomendaciones fueron desarrolladas por el Grupo de Trabajo de Investigación Traslacional y Medicina de Precisión de la ESMO, liderado por el Dr. Joaquín Mateo. Para ello, tomaron como base la clasificación de la Escala de Acción Clínica de Objetivos moleculares (ESCAT) de la ESMO para las alteraciones genómicas que ocurren en los ocho cánceres responsables de la mayoría de las muertes en todo el mundo: cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer colorrectal, cáncer de próstata, cáncer de estómago, cáncer de páncreas, cáncer de hígado y cáncer de las vías biliares. Para cada tipo de tumor, utilizando la clasificación ESCAT y la prevalencia de las alteraciones, los investigadores estimaron el número de pacientes que necesitarían ser evaluados con NGS para encontrar a un paciente que podría ser tratado eficazmente en la práctica diaria con un fármaco determinado.

Tres niveles de recomendaciones resultantes de este documento de consenso

Las recomendaciones para la práctica diaria con impacto en la salud pública: Recomendación de realizar paneles de NGS multigen para todos los pacientes con cáncer metastásico de pulmón de células no pequeñas (NSCLC), de próstata, de ovario o de las vías biliares. En otros tipos de cáncer se proponen recomendaciones más puntuales.

Otra de las recomendaciones que se extraen del documento es para la investigación en centros académicos y para mejorar el acceso a la innovación. La ESMO recomienda tener acceso a test NGS para cualquier paciente que participe en programas de investigación o en ensayos clínicos, tal y como ocurre en el VHIO con su programa de cribado.

Esta recomendación busca que todos los centros de investigación clínica realicen NGS para acelerar el desarrollo de nuevos fármacos. “Para mejorar la comprensión de cómo tratar a los pacientes según los biomarcadores de precisión, necesitamos acumular datos de miles de pacientes”, justifica el Dr. Mateo, a lo que el Dr. Dienstmann añade: “La ESMO hace un llamamiento a los hospitales universitarios y a los centros de investigación para generar datos y hacerlos accesibles para promover la innovación, tal y como hace el VHIO. Esto nos permitirá aprender cuál es la mejor forma de utilizar esta tecnología en otros tipos de tumores”.

Por último, también se hacen recomendaciones centradas en el paciente. Fuera de las circunstancias expuestas en los dos puntos anteriores, los pacientes con otros cánceres podrían decidir junto con su médico solicitar tests de NGS multigen, siempre que no haya un coste adicional para el sistema de salud pública y el paciente esté informado sobre la probabilidad pequeña de beneficio (perspectiva centrada en el paciente).

“Esta recomendación reconoce que una pequeña cantidad de pacientes podrían beneficiarse de un medicamento porque tienen una mutación poco común”, explica el Dr. Joaquín Mateo. “Cuando una alteración sea poco común, será difícil reunir los suficientes pacientes para ensayos clínicos que puedan generar la evidencia necesaria de los posibles beneficios de usar test NGS. Entonces, más allá de los tumores en los que a todos los pacientes se les debería realizar un test NGS, hay espacio para que los médicos y los pacientes valoren los pros y los contras de solicitar estas pruebas”.

La medicina de precisión trae de la mano una inversión en recursos muy considerable y, para poder hacerla sostenible en el tiempo, hay que poner en balance su beneficio real para los pacientes frente a su coste. Por lo tanto, la recomendación de la ESMO es que se utilicen solo si el aumento que generan en el coste total del tratamiento, incluidos los medicamentos, es aceptable. Se ha de tener en cuenta que los resultados de los paneles de NGS podrían llevar a la prescripción de medicamentos costosos fuera de sus indicaciones aprobadas, sin que haya evidencia de que vayan a funcionar en ese tipo de pacientes en concreto. Por ello, el panel de expertos de la ESMO también recomienda que los volúmenes de procedimientos de NGS se regulen a nivel nacional o regional.

“Este documento intenta avanzar en el gran reto de trasladar los enfoques de la medicina de precisión a la práctica clínica diaria. Por ejemplo, debemos abordar el problema de los subtipos de cáncer poco comunes o los biomarcadores más comunes en poblaciones específicas que pueden estar subrepresentadas en los ensayos clínicos. ESMO se compromete a cerrar la brecha entre la investigación y la práctica clínica al proporcionar una guía basada en la evidencia sobre el uso de NGS que garantice un acceso equitativo a la mejor atención para todos los pacientes con cáncer”, concluye el Dr. Mateo.

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Referencia:

Mosele F, Remon J, Mateo J, Westphalen CB, Barlesi F, Lolkema MP, Normanno N, Scarpa A, Robson M, Meric-Bernstam F, Wagle N, Stenzinger A, Bonastre J, Bayle A, Michiels S, Bièche I, Rouleau E, Jezdic S, Douillard JY, Reis-Filho J, Dienstmann R, André F, “Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: A report from the ESMO Precision Medicine Working Group”, Annals of Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.07.014.