Los fármacos utilizados para tratar y prevenir la malaria en Mozambique siguen siendo eficaces, según un análisis genómico de marcadores de resistencia en P. falciparum, realizado por el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) y el Centro de Investigación en Salud de Manhiça (CISM). Los resultados del estudio, publicados en Communications Biology, revelan también una diferenciación geográfica del parásito.
Un elemento clave en la lucha contra la malaria es el uso de antimaláricos para prevenir o tratar la enfermedad. Sin embargo, el parásito de la malaria P. falciparum ha desarrollado resistencia a muchos de estos fármacos. Por ejemplo, la resistencia a la artemisinina, el tratamiento de primera línea para la malaria por P. falciparum, se caracteriza por mutaciones en un gen del parásito llamado pfkelch13. La resistencia a la sulfadoxina-pirimetamina (SP), utilizada para prevenir la malaria durante el embarazo y la infancia, se asocia principalmente con tres mutaciones en el gen pfdhps y dos mutaciones en el gen pfdhfr.
Vigilar la presencia y propagación de estos marcadores de resistencia es por lo tanto de gran importancia para los programas de control de la malaria y para garantizar que los medicamentos utilizados sigan siendo eficaces. "Varios estudios en Mozambique han detectado marcadores de resistencia a fármacos, pero se sabía poco sobre su distribución geográfica", afirma Alfredo Mayor, investigador de ISGlobal y el CISM. Esto es relevante ya que la transmisión de la malaria en Mozambique es muy heterogénea, con una alta carga en el norte y una transmisión muy baja en el sur.
En este estudio, Mayor y su equipo examinaron la distribución geográfica de los marcadores de resistencia en el país a lo largo de varios años. Para ello, utilizaron metodología puntera para secuenciar 2.251 muestras de P. falciparum recogidas entre 2015 y 2018 en todo el sur, centro y norte de Mozambique.
Una división norte-sur
El análisis genómico no encontró evidencia de marcadores vinculados a la resistencia a la artemisinina, y una prevalencia muy baja de marcadores de resistencia a la cloroquina o a la piperaquina (que se utiliza en combinación con la artemisinina). En cambio, la frecuencia de marcadores de resistencia a SP fue muy alta: los mutantes quíntuples (portadores de las tres mutaciones en pfdhps más las dos en pfdhfr) aumentaron del 80% en 2015 al 89% en 2018, y de norte a sur del país. Ese gradiente geográfico va de la mano con una reducción en el número de parásitos genéticamente distintos que infectan a un individuo, lo que refleja la menor intensidad de transmisión del parásito en el sur.
Otra mutación, también relacionada con resistencia a la SP, sólo se detectó en el norte del país (Cabo Delgado) con una frecuencia del 17% y nunca en combinación con las dos mutaciones en el gen pfdhr. "Observamos una diferenciación regional del parásito, que podría deberse a varios factores, entre ellos la distancia geográfica y diferencias en el uso y la cobertura de intervenciones contra la malaria", afirma Simone Boene, co-primera autora del estudio junto con Clemente da Silva.
Implicaciones para la salud pública
Los resultados tienen varias implicaciones para la salud pública en Mozambique. En primer lugar, que la artemisinina sigue siendo eficaz para tratar la malaria por P. falciparum. En segundo lugar, que la piperaquina puede utilizarse en las terapias combinadas con artemisinina (ACT). En tercer lugar, que a pesar de la alta frecuencia de mutantes quíntuples, no hay pruebas de que se haya reducido la eficacia quimiopreventiva de la SP. Otra mutación en pfdhps, conocida por reducir el efecto del fármaco en lactantes y embarazadas, sólo se detectó en el 0,2% de las muestras analizadas, lo que respalda el uso continuado de SP para prevenir la malaria en embarazadas (IPTp). Sin embargo, los autores advierten de que es necesario vigilar de cerca estos marcadores de resistencia, dado el rápido aumento de la resistencia a la artemisinina y la piperaquina en el sudeste asiático.
"Estos resultados proporcionan datos de referencia para estudiar la evolución de P. falciparum en respuesta a cambios en las directrices nacionales de tratamiento de la malaria,” dice da Silva. Las y los autores subrayan la necesidad de integrar sistemas de vigilancia molecular con estudios de eficacia de antimaláricos para vigilar la aparición y propagación de parásitos farmacorresistentes.
Referencia
Clemente da Silva, Simone Boene, Debayan Datta et al. Targeted and whole-genome sequencing reveal a north-south divide in P. falciparum drug resistance markers and genetic structure in Mozambique. Commun. Biol. 2023.
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