La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha anunciado un gran ensayo global, llamado SOLIDARIDAD, para descubrir si alguno de los siguientes tratamientos puede tratar las infecciones del coronavirus COVID19. Los tratamientos que se emplearán son: un compuesto antiviral experimental llamado remdesivir; los medicamentos contra la malaria cloroquina e hidroxicloroquina; una combinación de dos medicamentos contra el VIH, lopinavir y ritonavir; y lopinavir y ritonavir más interferón beta, un mensajero del sistema inmune que puede ayudar a lisiar los virus.
La lista de medicamentos para probar primero ha sido preparada para la OMS por un panel de cientÃficos que han evaluado la evidencia de las terapias candidatas desde enero. El grupo seleccionó medicamentos que tenÃan la mayor probabilidad de funcionar; tenÃan la mayor cantidad de datos de seguridad del uso anterior; y es probable que estén disponibles en suministros suficientes para tratar a un número considerable de pacientes si el ensayo demuestra que funcionan. Ya han surgido algunos datos sobre su uso en pacientes con COVID-19 (el combo de VIH falló en un pequeño estudio en China), pero la OMS cree que se justifica un gran ensayo con una mayor variedad de pacientes.
El estudio, que podrÃa incluir a miles de pacientes en docenas de paÃses, ha sido diseñado para ser lo más simple posible para que incluso los hospitales abrumados por una avalancha de pacientes con COVID-19 puedan participar.
El diseño de la prueba SOLIDARITY puede cambiar en cualquier momento. Una junta global de monitoreo de seguridad de datos analizará los resultados provisionales a intervalos regulares y decidirá si algún miembro del cuarteto tiene un efecto claro, o si uno puede descartarse porque claramente no. Se pueden agregar al ensayo varios otros medicamentos, incluido el medicamento contra la influenza favipiravir, producido por Toyama Chemical de Japón.
Para obtener resultados sólidos del estudio, es probable que sea necesario reclutar a varios miles de pacientes. Argentina, Irán, Sudáfrica y varios otros paÃses no europeos ya se han inscrito. La OMS también espera hacer un ensayo de prevención para probar medicamentos que podrÃan proteger a los trabajadores de la salud de la infección, utilizando el mismo protocolo básico.
Inscripción de pacientes en el ensayo
Inscribir sujetos en SOLIDARIDAD será fácil. Cuando una persona con un caso confirmado de COVID-19 se considera elegible, el médico puede ingresar los datos del paciente en la web de la OMS, incluida cualquier condición subyacente que pueda cambiar el curso de la enfermedad, como diabetes o infección por VIH. El participante debe firmar un formulario de consentimiento informado que se escanea y se envÃa a la OMS electrónicamente. Después de que el médico indique qué medicamentos están disponibles en su hospital, el sitio web asignará al paciente al azar a uno de los medicamentos disponibles. Posteriormente, los médicos registrarán el dÃa en que el paciente dejó el hospital o falleció, la duración de la estancia en el hospital y si el paciente requirió oxÃgeno o ventilación. Estos serÃan todos los trámites a seguir, según indica la OMS.
El diseño no es doble ciego, el estándar de oro en la investigación médica, por lo que podrÃa haber efectos placebo de pacientes que saben que recibieron un fármaco candidato.
Otros Ensayos
El Instituto Nacional de Investigación para la Investigación Médica (INSERM) de Francia anunció que coordinará un ensayo complementario en Europa, llamado Discovery, que seguirá el ejemplo de la OMS e incluirá 3.200 pacientes de al menos 7 paÃses, incluidos 800 de Francia. Ese ensayo probará los mismos medicamentos, con la excepción de la cloroquina. Otros paÃses o grupos de hospitales podrÃan organizar estudios complementarios. Son libres de realizar mediciones u observaciones adicionales, por ejemplo sobre virologÃa, gases en sangre, quÃmica e imágenes de pulmón. Los estudios de investigación adicionales bien organizados sobre la historia natural de la enfermedad o los efectos de los tratamientos de prueba podrÃan ser valiosos pero no son requisitos básicos.
Discovery, reclutará pacientes de Francia, España, el Reino Unido, Alemania y los paÃses del Benelux, según un comunicado de prensa de INSERM. El ensayo estará dirigido por Florence Ader, investigadora de enfermedades infecciosas en el Hospital Universitario de Lyon.
Descripción de los tratamientos
Remdesivir
Desarrollado originalmente por Gilead para combatir el Ébola y los virus relacionados, remdesivir cierra la replicación viral al inhibir una enzima viral clave, la ARN polimerasa dependiente de ARN.
Los investigadores probaron remdesivir el año pasado durante el brote de ébola en la República Democrática del Congo, junto con otros tres tratamientos. No mostró ningún efecto. (Otros dos sà lo hicieron). Pero la enzima a la que se dirige es similar en otros virus, y en 2017 investigadores de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill demostraron en estudios de laboratorio y en animales que el fármaco puede inhibir los coronavirus que causan SARS y MERS.
El primer paciente con COVID-19 diagnosticado en los Estados Unidos, un joven en el condado de Snohomish, Washington, recibió remdesivir cuando su condición empeoró; mejoró al dÃa siguiente, según un informe del caso en el New England Journal of Medicine (NEJM). Un paciente californiano que recibió remdesivir, y que los médicos pensaron que podrÃa no sobrevivir, también se recuperó.
Dicha evidencia de casos individuales no prueba que un medicamento sea seguro y efectivo. Aún asÃ, de los medicamentos en el ensayo SOLIDARITY, "remdesivir tiene el mejor potencial para ser utilizado en clÃnicas", dice Jiang Shibo, de la Universidad de Fudan en Shanghai, China, que ha trabajado durante mucho tiempo en la terapéutica del coronavirus y que indica que este tratamiento es interesante ya que se pueden administrar altas dosis sin causar toxicidad.
Sin embargo, puede ser mucho más potente si se administra temprano en una infección, dice Stanley Perlman, un investigador de coronavirus en la Universidad de Iowa. "Lo que realmente quieres hacer es dar un medicamento como ese a las personas que entran con sÃntomas leves", dice. "Y no se puede hacer eso porque es un medicamento [intravenoso], es costoso y 85 de cada 100 personas no lo necesitan".
Cloroquina e hidroxicloroquina
El panel cientÃfico de la OMS que diseñó SOLIDARIDAD originalmente habÃa decidido dejar al dúo fuera del ensayo porque los medicamentos "recibieron una atención significativa" en muchos paÃses, según el informe de un Grupo de trabajo de la OMS que examinó el potencial de los medicamentos. El interés generalizado provocó "la necesidad de examinar la evidencia emergente para informar una decisión sobre su papel potencial".
Los datos disponibles son escasos. Los medicamentos funcionan al disminuir la acidez en los endosomas, compartimentos dentro de las células que usan para ingerir material externo y que algunos virus pueden cooptar para ingresar a una célula. Pero la entrada principal para el SARS-Cov-2 es diferente, utilizando su llamada proteÃna de pico para unirse a un receptor en la superficie de las células humanas. Los estudios en cultivo celular han sugerido que las cloroquinas tienen cierta actividad contra el SARS-CoV-2, pero las dosis necesarias generalmente son altas y podrÃan causar graves toxicidades.
Los resultados alentadores de los estudios celulares con cloroquinas contra otras dos enfermedades virales, el dengue y el chikungunya, no tuvieron éxito en personas en ensayos clÃnicos aleatorizados. Y a los primates no humanos infectados con chikungunya les fue peor cuando se les dio cloroquina. “Los investigadores han probado este medicamento en virus tras virus, y nunca funciona en humanos. La dosis necesaria es demasiado alta ", dice Susanne Herold, experta en infecciones pulmonares de la Universidad de Giessen, Alemania.
Los resultados de los pacientes con COVID-19 son turbios. Investigadores chinos que informaron tratar a más de 100 pacientes con cloroquina promocionaron sus beneficios en una carta en BioScience, pero los datos subyacentes a la afirmación no han sido publicados. En general, más de 20 estudios de COVID-19 en China utilizaron cloroquina o hidroxicloroquina, señala la OMS, pero sus resultados han sido difÃciles de obtener. “La OMS está colaborando con compañeros chinos en la misión en Ginebra y ha recibido garantÃas de una mejor colaboración; sin embargo, no se han compartido datos con respecto a los estudios de cloroquina ".
Investigadores en Francia han publicado un estudio en el que trataron a 20 pacientes con COVID-19 con hidroxicloroquina. Llegaron a la conclusión de que el medicamento redujo significativamente la carga viral en los hisopos nasales. Pero no fue un ensayo controlado aleatorio y no informó resultados clÃnicos como muertes. En una guÃa publicada el viernes, la Sociedad de Medicina de Cuidados CrÃticos de EEUU dijo que "no hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de cloroquina o hidroxicloroquina en adultos crÃticos con COVID-19".
La hidroxicloroquina en particular podrÃa hacer más daño que bien. El medicamento tiene una variedad de efectos secundarios y en casos raros puede dañar el corazón. Dado que las personas con afecciones cardÃacas tienen un mayor riesgo de presentar COVID-19 grave, eso es preocupante, dice David Smith, médico especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de California en San Diego. "Esta es una señal de advertencia, pero aún tenemos que hacer la prueba", dice. Además, la prisa por usar el medicamento para COVID-19 podrÃa dificultar a las personas que lo necesitan para tratar su artritis reumatoide o malaria.
Ritonavir / lopinavir
Este medicamento combinado, vendido bajo la marca Kaletra, fue aprobado en los EEUU para tratar las infecciones por VIH. Los Laboratorios Abbott desarrollaron lopinavir especÃficamente para inhibir la proteasa del VIH, una enzima importante que escinde una larga cadena de proteÃnas en péptidos durante el ensamblaje de nuevos virus. Debido a que nuestras propias proteasas descomponen rápidamente el lopinavir en el cuerpo humano, se administra con bajos niveles de ritonavir, otro inhibidor de la proteasa, que permite que lopinavir persista por más tiempo.
La combinación también puede inhibir la proteasa de otros virus, especÃficamente los coronavirus. Ha demostrado eficacia en titÃes infectados con el virus MERS, y también se ha probado en pacientes con SARS y MERS, aunque los resultados de esos ensayos son ambiguos.
Sin embargo, el primer ensayo con COVD-19 no fue alentador. Los médicos en Wuhan, China, dieron a 199 pacientes dos pÃldoras de lopinavir / ritonavir dos veces al dÃa más atención estándar, o atención estándar sola. No hubo diferencias significativas entre los grupos, informaron en NEJM el 15 de marzo. Pero los autores advierten que los pacientes estaban muy enfermos (más de una quinta parte de ellos murieron) y, por lo tanto, es posible que el tratamiento se haya dado demasiado tarde para ayudar. Si bien el medicamento generalmente es seguro, puede interactuar con medicamentos que generalmente se administran a pacientes gravemente enfermos, y los médicos han advertido que podrÃa causar un daño hepático significativo.
Ritonavir / lopinavir + interferón beta
Dos antivirales que combinan con interferón beta, una molécula involucrada en la regulación de la inflamación en el cuerpo que también ha demostrado un efecto en los titÃes infectados con MERS. Ahora se está probando una combinación de los tres medicamentos en pacientes con MERS en Arabia Saudà en el primer ensayo controlado aleatorio para esa enfermedad.
Pero el uso de interferón beta en pacientes con COVID-19 grave podrÃa ser de riesgo, dice Herold. "Si se administra en una etapa tardÃa de la enfermedad, podrÃa conducir fácilmente a un daño tisular peor en lugar de ayudar a los pacientes", advierte.
En lugar de crear compuestos desde cero que pueden llevar años desarrollar y probar, los investigadores y las agencias de salud pública están buscando reutilizar medicamentos ya aprobados para otras enfermedades y que se sabe que son en gran medida seguros. También están analizando medicamentos no aprobados que han funcionado bien en estudios con animales con los otros dos coronavirus mortales, el SRAS y el MERS.Los medicamentos que retrasan o matan el nuevo coronavirus, llamado SARS-CoV-2, podrÃan salvar la vida de pacientes gravemente enfermos, pero también podrÃan administrarse de manera profiláctica, para proteger a los trabajadores de la salud y otras personas con alto riesgo de infección. Los tratamientos también pueden reducir el tiempo que los pacientes pasan en unidades de cuidados intensivos, liberando camas de hospital crÃticas.
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