Implementar un cribado con el factor de crecimiento placentario (PIGF), una proteína que promueve el crecimiento de los vasos sanguíneos y de la placenta y que en gestaciones con riesgo de preeclampsia está disminuida desde el primer trimestre de la gestación, en un entorno de asistencia clínica de forma contingente identifica a un alto porcentaje de casos que tienen riesgo de desarrollar preeclampsia (80%). En estos casos, el tratamiento con aspirina a bajas dosis entre las 12 y las 36 semanas ha reducido, en nuestro medio, en un 68,4% el desarrollo de preeclampsia (PE) pretérmino.
Es la principal conclusión del estudio realizado en Sant Pau1 y que, según la Dra. Elisa Llurba, directora del Servicio de Ginecología y Obstetricia y jefe del Grupo Medicina Perinatal y de la Mujer del Institut de Recerca del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, “actualmente el cribado de preeclampsia se realiza con criterios de historia clínica materna (por ejemplo, haber tenido una PE anteriormente), más la presión arterial y la evaluación del flujo en las arterias uterinas en la ecografía de las 12 semanas. Este cribado, si bien es capaz de identificar a un 65-70% de las mujeres que desarrollarán preeclampsia pretérmino, puede mejorarse con el uso del PlGF. A pesar de ello, el uso de este biomarcador no se contempla dentro del sistema sanitario por su coste. En nuestro estudio hemos demostrado que, sólo haciendo uso de este biomarcador en un grupo reducido de pacientes con un riesgo intermedio de sufrir la enfermedad, hemos obtenido unos resultados similares a los protocolos que utilizan el PIGF en toda la población, con el ahorro correspondiente para el sistema sanitario y, por tanto, haciéndolo sostenible e implementable a corto plazo”.
La Dra. Cristina Trilla, primera firmante del estudio, añade que “los biomarcadores ofrecen un potencial para el diagnóstico precoz, antes de que aparezcan los síntomas clínicos, pero hoy aún no disponemos de datos procedentes de la asistencia clínica y son necesarias más evidencias científicas. Pero, precisamente, uno de los puntos fuertes del estudio es que se ha llevado a cabo en la práctica clínica actual del Servicio de Ginecología y Obstetricia de Sant Pau”.
La preeclampsia es una enfermedad específica del embarazo, multifactorial y de afectación multisistémica (sobre todo, riñón, hígado y cerebro), definida como una hipertensión que aparece a partir de las 20 semanas de gestación2. Hoy, es necesario hacer pruebas de detección a todas las embarazadas y el cribado del primer trimestre de la preeclampsia prematura se incluye en el Protocolo de Seguimiento del Embarazo3 en Cataluña desde 2018. Según este documento, es necesario combinar factores maternos y obstétricos, como la presión arterial media (PAM), el Doppler de la arteria uterina (UTPI) y la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A) -y debe ofrecerse ácido acetilsalicílico a las mujeres embarazadas con alto riesgo hasta la semana 36 de gestación.
Pero la preeclampsia no puede predecirse sólo por los antecedentes obstétricos y/o la presencia de factores de riesgo clínicos. En este sentido, en los últimos años se han propuesto muchos biomarcadores de detección en el primero y segundo trimestres, que solos o combinados con otros parámetros permitan identificar a pacientes con riesgo de preeclampsia y predecir su evolución. Pero aplicar un protocolo de cribado universal con modelos multivariantes, como el PIGF, constituye todo un reto.
El estudio del Servicio de Ginecología y Obstetricia de Sant Pau – IIB Sant Pau, realizado en colaboración con el Servicio de Bioquímica del mismo centro y la Facultad de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona, se ha llevado a cabo en dos fases incluyendo a 1.372 mujeres embarazadas antes de hacer la ecografía del primer trimestre, definiendo tres grupos de riesgo: alto sin pruebas adicionales, medio que requiere pruebas adicionales, y bajo riesgo.
En la primera fase, se realizó un protocolo prospectivo de cribado en una cohorte histórica de 525 mujeres con embarazos únicos entre julio de 2016 y noviembre de 2018, aplicando los factores maternos (etnia, peso, talla, tabaquismo, antecedentes de preeclampsia, diabetes preexistente, hipertensión, trombofilia, afecciones renales o autoinmunes), los marcadores biofísicos (presión arterial media y Doppler de la arteria uterina) y la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), obteniendo un riesgo preliminar de preeclampsia. El PIGF también se añadió al modelo predictivo, concretamente en las pacientes con riesgo medio de preeclampsia.
En esta fase, un 11,4% de las mujeres (60) presentaban un riesgo elevado de preeclampsia y un 21,5% (113) un riesgo medio. En 102 de ellas se añadió el PlGF. El índice final de las embarazadas con un riesgo elevado fue del 17,3% (91) y la cifra final de casos de preeclampsia fue del 4% (21). De estos últimos, en el 47,6% (10) la preeclampsia fue prematura y en el 52,4% (11) fue tardía.
La segunda fase del estudio de Sant Pau consistió en un trabajo prospectivo de base poblacional entre el 1 de febrero de 2019 y el 28 de febrero de 2020 llevado a cabo en 874 mujeres. En la primera etapa del cribado, un 8,7% de las mujeres (74) tenían un riesgo elevado de preeclampsia y un 15,3% (130) requerían un segundo cribado con PIGF. El índice final de positivos en preeclampsia fue del 14,9%. La incidencia de preeclampsia prematura (menos de 37 semanas) se redujo significativamente, en un 68,4%, tras haber aplicado el nuevo modelo de cribado.
Según la Dra. Llurba, “tras un año de cribado prospectivo, determinando el PlGF en el 15% de nuestra población, ha habido una reducción significativa (del 68%) de la preeclampsia pretérmino y, de hecho, prácticamente ha desaparecido la preeclampsia antes de las 34 semanas, que era la que más condiciona la mortalidad materna y neonatal”. Afirma que, “la muestra incluida en nuestro estudio es limitada, pero la reducción de la incidencia de la preeclampsia pretérmino fue coherente con investigaciones anteriores y aplicar el cribado con PIGF en la práctica clínica es factible con protocolos bien definidos”.
Referencias bibliográficas
1. Reduction in Preterm Preeclampsia after Contingent First-Trimester Screening and Aspirin Prophylaxis in a Routine Care Setting. Diagnostics 2022, 12(8),1814;
https://doi.org/10.3390/diagnostics12081814. Cristina Trilla, Josefina Mora, Nuria Ginjaume, Madalina Nicoleta Nan, Obdulia Alejos, Carla Domínguez, Carmen Vega, Yessenia Godínez, Monica Cruz-Lemini, Juan Parra, Elisa Llurba
2. Obstetrícia i Ginecologia. Revista oficial de la Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (SEGO). Guia d’Assistència Pràctica. Trastorns hipertensius en la gestació
3. Protocol de Seguiment de l’Embaràs a Catalunya. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
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