Recomendaciones sobre la vacunación de personas con evidencia de infección previa por SARS-CoV-2

Debemos priorizar la vacunación de las personas con infección por SARS-CoV-2 documentada?

Los criterios para definir la distribución de vacunas entre los diferentes grupos de población deben basarse en el conocimiento científico existente. En el caso de las personas con infección por SARS-CoV-2 y/o COVID-19 previa, la información es todavía limitada, ya que todos los estudios clínicos de fase III de las vacunas aprobadas han sido realizados en una población no infectada.

• Pfizer/Biontech (NCT04368728) excluye todas las personas con diagnóstico de COVID-19 bien sea por datos microbiológicos o sospecha clínica (Polack et al. 2020).
• Moderna (NCT04470427) excluye los participantes con historia documentada de infección por SARS-CoV-2 (Baden et al. 2020).
• Astra Zeneca (NCT04516746) excluye los individuos con una historia de COVID-19 confirmada en el laboratorio, excepto por un pequeño subgrupo (Voysey et al. 2021).

Por tanto, no hay datos científicos sólidos que validen la vacunación de la población ya infectada, y la conclusión lógica es que no se debería recomendar. El riesgo de esta recomendación parece asumible dado que podemos considerar que la mayoría de las personas que han pasado la COVID-19 están protegidas contra una nueva infección, al menos durante los 6 meses posteriores a la infección. Un estudio epidemiológico reciente en el que participaron 12.364 trabajadores sanitarios con una edad media de 38 años cuantifica esta protección en seis meses. La presencia de anticuerpos se asocia con una protección del 83% contra la infección activa por SARS-CoV-2 (positividad de la PCR durante el periodo de estudio), confirmando la existencia de inmunidad protectora a niveles comparables a los obtenidos por las vacunas aprobadas (Mahase, 2021).

De manera consistente con los datos epidemiológicos, diferentes estudios confirman la duración de las respuestas de anticuerpos neutralizantes al menos seis meses después de la infección. Estos anticuerpos muestran una rápida aparición, una caída posterior y una estabilización tres meses después de la infección, con vidas medias de más de un año a partir de este punto, lo que sugiere que la inmunidad podría ser de larga duración. Sin embargo, los títulos de anticuerpos neutralizantes son elevados en individuos con infección grave, pero una parte de los individuos asintomáticos o con sintomatología leve muestran niveles bajos o indetectables después de seis meses de infección (Pradenas et al. 2021).

Recomendación: aunque es deseable más evidencia en diferentes cohortes, estos datos apoyan la reiterada recomendación de que las personas con infección documentada de COVID-19 en el pasado no se deberían priorizar durante las campañas de vacunación (Sanjosé et al. 2020).

Tendremos que vacunar las personas que han pasado la COVID-19?

La falta de información sobre la duración de la inmunidad producida por la infección natural más allá de los seis meses post-infección y los datos comparativos con la inmunidad lograda por vacunación, la cual es en general superior a la inducida por la infección natural, sugieren que sería conveniente vacunar a las personas infectadas. Pero esta vacunación requeriría sólo una dosis única de vacuna (en aquellas vacunas donde normalmente se necesitan dos dosis), que sería suficiente para garantizar un nivel de inmunidad óptimo.

• Como se ha comentado anteriormente, la inmunidad natural contra la infección dura como mínimo seis meses, aunque puede ser débil en casos leves/asintomáticos. Un refuerzo inmunitario sería conveniente en estos casos (que representan un 90% del total).
• Los niveles de anticuerpos neutralizantes generados por la vacunación son en general unas cinco veces superiores a los generados por la infección natural, argumentando a favor de la vacunación para optimizar la respuesta.
• Diferentes estudios independientes han sugerido que una sola dosis de vacuna es suficiente para generar nivel de inmunidad en pacientes con COVID-19 previa que serían superiores a los alcanzados por dos dosis de vacuna en individuos no infectados:
  • Krammer et al describen mayor reactogenicidad e inmunogenicidad en una cohorte de 231 individuos (Krammer et al. 2021).
  • Saadat et al describen la inmunogenicidad de una sola dosis en una cohorte de 107 individuos (Saadat et al. 2021).
  • Stamatatos et al confirman estos datos y las hacen extensivas a nuevas variantes en un grupo de 10 individuos (Stamatatos et al. 2021).
  • En Europa, Francia ha sido el primer país en recomendar una dosis única de vacuna para las personas que han tenido COVID-19.

Recomendación: una sola dosis de vacuna después de seis meses de infección documentada (una vez la respuesta inmune está estabilizada) parecería pues la pauta óptima para las personas con infección por SARS-CoV-2 y/o COVID-19 documentada. Estudios específicos en esta población son absolutamente necesarios para definir la pauta óptima.

Es necesario testar la población antes de la vacunación?

Una consecuencia directa de estas recomendaciones es la potencial necesidad de testar serológicamente la población antes de las campañas masivas de vacunación. Los factores a tener en cuenta serían:

• La población con infección grave que presenta una elevada inmunidad está completamente identificada y se incluiría en la vacunación con dosis única mencionada anteriormente.
• La población con infección asintomática/leve que desconoce su serostatus presenta niveles más bajos de inmunidad protectora.
• El cribado serológico masivo no sería coste efectivo, incrementaría costes y retrasaría el proceso de vacunación, y no existe hasta la fecha un valor umbral de protección o una correlación clara entre nivel de anticuerpos y certeza de protección.
• La respuesta inmune protectora no depende únicamente de los anticuerpos, dado que la respuesta celular también juega un papel importante.

Recomendación: en principio no sería recomendable el cribado sistemático.

Podéis ver las referencias del comunicado aquí.

Este artículo ha sido elaborado por Julià Blanco, Silvia de Sanjosé, Josep M Miró, Quique Bassat, Magda Campins, Robert Guerri, Carles Brotons, Juana Díez, Mireia Sans, Olga Rubio, Adelaida Sarukhan, y cuenta con el apoyo de Antoni Plasència y Josep M Antó, del Grupo Colaborativo Multidisciplinar para el Seguimiento Científico de la COVID-19.