Sant Pau sigue liderando el tratamiento de la esquizofrenia farmacorresistente con estimulación cerebral profunda (ECP) en el mundo. Tras realizar la primera intervención de este tipo en 2014 y publicar un estudio en 2020 -ambos pioneros- ahora pone en marcha un segundo estudio científico con un grupo de 6 nuevos pacientes para analizar los efectos de la ECP a largo plazo y ampliando las dianas terapéuticas en el cerebro, lo cual permitirá personalizar aún más esta cirugía, muy poco agresiva pero extremadamente compleja. De este modo, Sant Pau es el Hospital con el mayor número de pacientes con esquizofrenia farmacorresistente tratados con ECP y que han sido monitorizados durante más tiempo.
“En un 30% de los casos la esquizofrenia es resistente y, de este porcentaje, un 60% no responde a la última línea de tratamiento. Estos pacientes aún tienen delirios y alucinaciones… son personas muy aisladas, con muchos problemas de salud, con mayor riesgo de consumo de drogas o alcohol y de suicidio… muchas veces precisamente para paliar estos síntomas”, según explica la investigadora principal del estudio, la Dra. Iluminada Corripio, del Grupo de Enfermedades Neurológicas, Neurociencia y Salud Mental del Institut de Recerca Sant Pau y directora del Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Consorci Hospitalari de Vic.
Añade que “en haber llegado al final del camino en cuanto al tratamiento farmacológico, hemos decidido aplicar la ECP en estos pacientes, donde tenemos toda la experiencia del equipo de Neurocirugía, que ya la ha aplicado con éxito en Parkinson, depresión mayor, la enfermedad de Huntington y también en esquizofrenia, publicando en 2020 los resultados del primer estudio llevado a cabo en el mundo en este ámbito”.
Este primer estudio piloto se realizó en 8 pacientes con esquizofrenia resistente para evaluar la respuesta clínica de la ECP. Según los resultados, se había producido una mejora clínica en la mitad de los pacientes y en 2 de ellos incluso prácticamente desaparecieron completamente los delirios y las alucinaciones auditivas. Según la Dra. Corripio, “el nuevo estudio es la continuación natural de este primer proyecto, pero añadiendo todas las mejoras científicas en cuanto a la técnica, el conocimiento de la patología…y también en la personalización, escogiendo muy bien la ubicación de los electrodos”.
Más dianas cerebrales en cada paciente en una intervención muy compleja y poco agresiva
Una novedad clave de este nuevo estudio es que aumenta el número de dianas terapéuticas en cada paciente. El Dr. Rodrigo Rodríguez, coordinador de la Unidad de Neurocirugía Funcional y adjunto del Servicio de Neurocirugía de Sant Pau, explica que “hemos intentado personalizar más el tratamiento, utilizando unos electrodos más largos de lo habitual con la capacidad de incluir en su trayectoria dos dianas terapéuticas distintas, es decir, que pueden actuar sobre dos redes cerebrales diferentes del sistema límbico, que controla el comportamiento de estos pacientes. Si una diana terapéutica no es suficientemente eficaz, podemos usar la otra y mejorar los resultados para el paciente. Podemos estimular cada diana de forma independiente o estimularlas ambas de forma simultánea según el caso de cada paciente”.
La intervención es muy poco agresiva, pero implica una cirugía de muy elevada complejidad desde el punto de vista tecnológico. “La precisión a la hora de colocar los electrodos debe ser milimétrica”, señala el Dr. Rodríguez, “y requiere un estudio previo de neuroimagen muy detallado y preciso para determinar las coordenadas cerebrales, la zona de la red cerebral que estimularán los electrodos, donde el trabajo multidisciplinar entre psiquiatras y neurocirujanos es fundamental”.
Durante la intervención los datos del estudio previo de neuroimagen, de la resonancia magnética, se trasladan al neuronavegador y se fusionan con un TAC intraoperatorio que permite obtener esta precisión milimétrica a la hora de colocar los electrodos “utilizando unos software muy sofisticados y avanzados”. La cirugía, muy poco agresiva, consiste en realizar “dos trepanaciones en el cráneo para colocar electrodos de ECP que regularán y neuromodularán el trastorno que provoca la disfunción motriz del paciente”. Posteriormente, los electrodos se conectan a unos pequeños cables que van por debajo de la piel y que llegan hasta un neuroestimulador -parecido a un pequeño marcapasos- que se coloca en la zona del pecho o del abdomen del paciente.
Este neuroestimulador genera unos impulsos eléctricos u ondas de estimulación que pueden modificarse con un mando externo hasta observar la respuesta deseada. “Podemos controlar la intensidad de la corriente eléctrica -es decir, el amperaje-, la amplitud de onda -que es como el latido que produce el electrodo- y la frecuencia de estimulación. Esto nos permite producir un cambio de respuesta neuronal en la zona que después interactúa con el resto del circuito del sistema límbico”. El Dr. Rodríguez señala que “normalmente utilizamos altas frecuencias que producen un bloqueo eléctrico de la zona, es decir, de la transmisión neuronal de la zona”.
Resultados a largo plazo y complementados con un plan de recuperación individual
La neuromodulación de las redes cerebrales con ECP no es inmediata. El Dr. Rodríguez explica que “el cerebro funciona con unas descargas eléctricas y la interacción con los electrodos -con unas frecuencias e intensidades determinadas- puede producir una estimulación o una inhibición de la actividad neuronal”. La ECP en esquizofrenia funciona como un inhibidor, “reduciendo la actividad de aquella red cerebral concreta, y esto interacciona con el resto de circuitos cerebrales. Como resultado, la neuromodulación normaliza las estructuras del sistema límbico y, con el tiempo, regula la enfermedad”.
La Dra. Alexandra Roldán, del Servicio de Psiquiatría de Sant Pau, quien realizó su tesis doctoral con los resultados del primer proyecto, destaca que “según la experiencia previa que tenemos, es necesario un mínimo de 6 meses para ver si existe algún tipo de respuesta en los pacientes. Incluso, hemos visto cómo pacientes del primer estudio piloto que inicialmente no habían respondido a la ECP, sí que lo hicieron al cabo de un año, año y medio e incluso dos años, porque la reestructuración de los circuitos cerebrales no es automática, no sucede de un día para otro y requiere su tiempo”.
Especialmente, durante la primera etapa post intervención, es necesario seguir realizando un estrecho seguimiento de los pacientes intervenidos con ECP, que requieren un plan de intervención integral: farmacológico, psicoterapéutico y rehabilitador ante la mejora de los síntomas de la esquizofrenia.
“Estos pacientes necesitan una readaptación a la vida cotidiana, al entorno familiar y social. Realizamos un acompañamiento en terapia psicológica muy enfocado a su recuperación social”, explica la Dra. Roldán. “Son personas que muchas veces han estado aisladas en el domicilio porque les da miedo salir a la calle, se sienten amenazados y no tienen ningún tipo de interacción social. En ocasiones, incluso tienen síntomas tan graves que están institucionalizados. Y debemos llevar a cabo una recuperación individual, porque a pesar de que la mejora obtenida con la ECP sea muy buena, no pueden volver a hacer vida normal automáticamente”.
Sant Pau, referente mundial en Estimulación Cerebral Profunda
El Hospital de Sant Pau utiliza la ECP desde hace 25 años. Inicialmente, en pacientes con la enfermedad de Parkinson, pero actualmente también la aplica en otras patologías, como la cefalea en racimos o cefalea del suicidio, la enfermedad de Huntington y la depresión mayor.
En octubre de 2022 aplicó por primera vez la ECP en la enfermedad de Huntington, una patología neurológica hereditaria, minoritaria y neurodegenerativa donde uno de los principales síntomas es la corea, un movimiento continuado e incontrolado en distintas partes del cuerpo (el baile de Sant Vito). En todo el mundo, son menos de cien los pacientes con esta enfermedad intervenidos con esta técnica, de modo que la Unidad de Trastornos del Movimiento del Servicio de Neurología de Sant Pau y el Servicio de Neurocirugía consolidan su liderazgo en este ámbito.
En 2023 el Grupo de Investigación de Salud Mental del Institut de Recerca Sant Pau publicó un estudio en la revista The Journal of Clinical Psychiatry que incluía el seguimiento más largo de pacientes llevado a cabo en Europa (durante 11 años, desde enero de 2008 hasta junio de 2019) en 16 pacientes con depresión mayor resistente a los tratamientos convencionales. Los resultados concluyeron que la ECP del giro subcalloso cingulado puede ofrecer beneficios significativos y duraderos en la mayoría de los pacientes estudiados: un 75% respondió al tratamiento y un 50% alcanzó la remisión, es decir, una reducción de los síntomas por debajo del umbral considerado patológico.
Referencias bibliográficas
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