En el daño cognitivo, especialmente en las demencias, las alteraciones en áreas cerebrales cognitivas y emocionales, junto con las dificultades de expresarse verbalmente, hacen que la evaluación y gestión del dolor sea todo un reto para los profesionales sanitarios. Las herramientas habituales, basadas en cuestionarios y escalas con respuestas de los pacientes, pierden utilidad, y los aspectos observables en su conducta, como expresiones faciales, movimientos o vocalizaciones, se convierten en pistas clave. Realizar una mejor evaluación del dolor en estos pacientes pasa, entre otros factores, por disponer de herramientas de observación más fiables, rápidas y fáciles de utilizar, una formación específica y más tiempo de dedicación.

Así lo indica un estudio realizado por investigadoras de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) y de la Universidad de Zaragoza (UNIZAR) publicado en Frontiers in Neurology, que ha analizado la opinión de más de un centenar de profesionales sanitarios sobre la evaluación del dolor en personas con demencia en España y cómo mejorar esta evaluación. El trabajo es el resultado de dos encuestas realizadas en los años 2015 y 2017 entre personal médico, de enfermería, fisioterapia y psicología, de hospitales, residencias de ancianos y centros de día de 16 comunidades autónomas.

"En ambas encuestas detectamos preocupación entre los profesionales por la falta de instrumentos de medida fiables, la inexistencia de directrices o recomendaciones de las administraciones públicas y la escasa formación que se imparte sobre herramientas de evaluación del dolor basadas en la comunicación no verbal en personas con demencia. La consecuencia de todo ello se agrava cuando la enfermedad avanza, ya que en la mayoría de los casos hay síntomas neuropsiquiátricos, y la capacidad de hablar no sólo está comprometida, sino que puede llegar a ser inexistente", señala la coordinadora del estudio Lydia Giménez-Llort, catedrática en Psiquiatría e investigadora del Institut de Neurociències (INc-UAB) y de la CORE de Salud Mental de la UAB.

El estudio realizado por las investigadoras españolas formó parte de una investigación multidisciplinar financiada por la Unión Europea para consensuar los criterios y validar herramientas optimizadas de evaluación del dolor basadas en la observación, a partir de las ya existentes. El psicólogo alemán Stephan Lautenbach y el geriatra holandés Wilco Achterberg lideraron la investigación, realizada entre 2011 y 2018, en la que participaron 16 países.

"Los datos obtenidos en España están en consonancia con los de la mayoría de países y muestran que los profesionales de la salud de la UE se han de enfrentar a los mismos desafíos", señala Patricia Schofield, de la Abertay University y la Sheffield Hallam University, que coordinó el estudio de campo en el Reino Unido, Holanda, Alemania, Dinamarca, Bélgica, Suiza y Austria, cuyos resultados se han comparado con los de España en el estudio publicado ahora. "El reconocimiento de las formas de expresión facial del dolor, considerado uno de los elementos clave de la comunicación no verbal en las herramientas observacionales, es el rasgo más preciado por los profesionales españoles, mientras que en el centro de Europa hasta ahora se ha dado más relevancia a los movimientos del cuerpo", añade la investigadora, para quien esta diferencia obedecería a una cuestión cultural.

Mejorar la evaluación del dolor para un tratamiento más preciso

Las investigadoras españolas consideran clave mejorar la evaluación del dolor en los pacientes con demencia, que suponen entre el 40 y el 80% de las personas en las residencias de ancianos, para conseguir un tratamiento más preciso.

"En algunos casos, la presencia de dolor agrava la manifestación de alteraciones conductuales, como la agitación y otras conductas disruptivas, que se tratan con antipsicóticos. Si el dolor está infradiagnosticado, es más probable que esté infratratado y que el manejo farmacológico de la enfermedad cueste más de optimizar" añade María Luisa Bernal Ruiz, profesora de Farmacología de Facultad de Farmacia de la UNIZAR e investigadora del Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS Aragón).

Una herramienta consensuada

Los resultados de los estudios hechos en los distintos países permitieron elaborar en 2018 una escala de medida consensuada con los ítems de valoración que los profesionales consideraron más útiles, que ya se está aplicando. Es la escala PAIC 15 (de las siglas en inglés Pain Assessment Impairment Cognition), con un total de 15 descriptores de comportamiento, distribuidos en grupos de expresiones faciales, movimientos corporales y vocalizaciones, entre los que se encuentran fruncir el ceño y estrechar los ojos, inquietud, alerta, quejarse o gritar.

En la cartera de acciones a implementar figuran, además, el desarrollo de guías de directrices y recomendaciones estandarizadas, y acciones formativas para que el dolor en pacientes con demencia pueda dejar de estar poco evaluado y valorado.

"Los esfuerzos para establecer instrumentos y políticas más viables, junto con la educación, que mejoren el diagnóstico y el tratamiento del dolor en estos pacientes son objetivos clave para los países que hemos participado en esta iniciativa de la UE", señala Antoni Bulbena, jefe del Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal de la UAB, que también participó en el estudio.

Referencia: Giménez-Llort, L et al. Pain in Older Adults With Dementia: A Survey in Spain. Front. Neurol. (2020). https://doi.org/10.3389/fneur.2020.592366

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